北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算备案登记表(空表和表样).pdfVIP

北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用

直接结算备案登记表

单位名称（章）：

统一社会信用代码（社保登记号)：

□.职工医保

姓名性别险种

□.城乡居民医保

□.异地安置退休人员

□.新增

□.异地长期居住人员

人员类别登记类别□.变更

□.常驻异地工作人员

□.取消备案

□.异地转诊人员

社会保障号码社会保障卡号

（身份证号）(可选）

参保地

异地联系地址

家庭住址

联系电话1联系电话2

转往省地区

县（区）

（市、区）(市、州)

定点医疗机构定点医疗机构代码定点医疗机构名称

1

异地定点

医疗机构

2

本市定点

医疗机构

本人签字填表日期

单位经办人签

联系电话经办日期

字

社保经办机构：

办理日期年月日，自办理备案登记次日起生效。

社保经

经办人员：办机构年月日

盖章：

北京市基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用

单位名称（章）：

统一社会信用代码（社保登记号)：9111XXXXXXXXXXXXXX

姓名张三性别男险种□.职工医保

√

人员类别□.异地安置退休人员登记类别□.新增

择选际实据根择选际实据根

社会保障号码社会保障卡号

110102************

（身份证号）(可选）

参保地

北京市西城区*********异地联系地址XX省XX市**********

家庭住址

联系电话1133********联系电话2