糖尿病患者口腔保健行为现况调查.docxVIP

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2型糖尿病患者口腔保健行为现况调查

第一部分基本情况

您的性别[单选题]*

。男

。女

年龄[填空题]

婚姻状况[单选题]*

。未婚

。已婚

。离异

。丧偶

文化程度[单选题]*

。初中及以下

。高中(包含中专)

。大学及以上(包含大专)

您的可支配月收入(每月)[单选题]*

04000元以下

04000元-7999元

。8000元及以上

您的身高(cm)[填空题]*

您的体重kg()[填空题]*

您是否吸烟[单选题]*

。吸烟

。不吸烟

。已戒烟

您是否饮酒[单选题]*

。饮酒

。不饮酒

。已戒酒

第二部分糖尿病患病情况

.糖尿病病程[单选题]*

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