动静脉瘘的手术协议.pdfVIP

患者姓名性别年龄身份证号码

病室床号住院日期住院号

病情摘要:

过敏史:

术前诊断:

拟定手术方式:

拟定手术日期

拟定手术医师

拟行麻醉方式:

临时更改手术日期为:

根据你的病情你需要进行上述手术治疗以下称手术该手术是

,().

一种有效治疗手段一般来说手术和麻醉过程是安全的但由于

,,,

该手术具有创伤性和风险性因此医师不能向你保证手术的效果

,.

因个体差异及某些不可预料的因素术中和术后可能会发生意外

,

和并发证甚至会导致死亡现告知如下包括但不限于

,,,;

1.麻醉药或造影剂发生过敏反应而导致皮肤红肿、瘙痒、呼吸

困难、心律失常等，少数情况下甚至危及生命安全。

2.采用局麻的患者可能会感觉到穿刺部位术中、术后局部疼痛。

部分不能配合手术的患者将采用全麻。

3.穿刺会导致血管局部损伤，可能发生局部血肿、假性动脉瘤、

感染等。

4.穿刺可能不能成功而导致手术失败。

5.血管受到机械性刺激后发生血管痉挛，严重时产生头痛、恶

心呕吐、视力下降、失明、偏瘫、失语、癫痫、意识障碍等，甚

至危及生命安全、植物生存。

术中和或术后可能发生血栓形成，导致偏瘫、失语、癫痫、

5./

意识障碍等，极少数情况下甚至危及生命安全。

6.极少数情况下在造影术中可能发生脑出血。

7.极少数情况下可能发生导管、导丝断裂而被迫将残端遗留在

患者体内。

8.造影术检查可能无明显异常发现。若有异常发现，且适于血

管内治疗，医师将在造影术后继续进行血管内治疗。

9.造影术检查仅为疾病的检查方法之一，且为有创检查。

10.动静脉瘘在造影和治疗后眼球突出和视力可能恢复不理想，

甚至加重。

11.动静脉瘘栓塞术可能因患者血管解剖关系而导致栓塞术失

败。

12.动静脉瘘栓塞术可能需要分次栓塞或不完全栓塞。

动静脉瘘栓塞术中和或术后可能发生正常脑组织供血不足而

13./

导致肢体感觉障碍、偏瘫、失语、癫痫、意识障碍等，极少数情

况下可导致头皮坏死，甚至危及生命或死亡可能。

14.动静脉瘘栓塞术后动静脉瘘可能复发而需要继续治疗。

15.颅神经损害症状恢复可能不理想，原有症状体征可能改善不

理想，需要采用其它方法继续治疗。

16术中术后难以意料的其他情况，将酌情处理

本手术提请患者及家属注意的其他事项:

我已详细阅读以上内容对师和护士的告知表示完

,

全理解经慎重考虑我决定做此手术做术中快速

,.,

冰冻切片.

我明白本次手术中在不可预见的情况下可能需要其他附加操作

,,

或变更手术方案我授权生在遇到紧急情况时为保障我的生命

,,

安全实施必要的救治措施并保证承担全部的费用

..

我知道在本次手术开始之前我可以随时签署拒决疗同意