要准确认识的痹证良方——关于桂枝芍药知母汤的几个问题——东方子讲知母.pdfVIP

要准确认识的痹证良方——关于桂枝芍药知母汤的几个问题—

—东方子讲知母

桂枝芍药知母汤是《金匮要略·中风历节篇》中的一张经典方，

但是越来越感觉到熟悉这张方的人并不很多，萌大在医院、学校

问过好几个中医研究生、本科生，能完整说出组成这张经方的9

味药的人几乎没有，多数人只能顺着方名说出“桂枝、芍药、知

母”3味药就结束了。然后说这方子不在需要考试的100首方剂

范围内，方剂课上也没有把这张方作为重点方来介绍。至于这张

方的功效及应用指征，就更模糊了，大概是什么书（萌大没有看

到过）将此方作为治疗“风湿热痹”的代表方，所以有些人也把

“桂枝芍药知母汤”与“风湿热痹”联系在了一起。当然了，萌

大水平有限，刚学完方剂伤寒金匮那会也是背不出这张方的，而

且也是想当然的跟风遵从其治疗风湿热痹的说法的。自从2年前

来到风湿科，发现这张方实在是太常用了，桂枝芍药知母汤这个

名字几乎天天听到，几乎每位医生都在用，但同时感觉关于这张

方有一些基本的问题可能还没有搞清楚，甚至有些观点影响了我

们对这张经方的发掘与运用。正好最近老师提出了这个问题，也

有老师着手准备搞关于这张方的课题，萌大也利用这个机会，就

关于桂枝芍药知母汤的一些问题，进行简单的梳理。

1.出处问题

了解一张方、一味药，我们必须从源头看起，桂枝芍药知母

汤出自《金匮要略·中风历节篇》：诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿

如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。

桂枝芍药知母汤方：

桂枝四两芍药三两甘草二两麻黄二两生姜五两白术五两知

母四两防风四两附子二枚（炮）

上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。

关于条文的解释，《金匮要略》教材（范永升主编）认为这

一条文是讲“风湿历节的证治”。身体魁羸形容关节肿大，身体

瘦弱。脚肿如脱形容两脚肿胀，似乎和身体要脱离一样。温温，

作蕴蕴解，指心中郁郁不舒。

的确，“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温

温欲吐”，张仲景用精炼的文字将一个关节炎发作期的病人形象

为我们展现出来，什么关节炎张仲景没说（也说不出来），但萌

大的第一反应是感觉讲的是类风湿关节炎的发作期患者，甚至是

饱受疾病折磨多年的类风关晚期失治的患者。教材上还讲桂枝芍

药知母汤用于“感受风湿，化热伤阴之痹证。”其症可见发热恶

寒，遍身关节疼痛、肿大病伴有灼热，或全身表现虚寒而局部有

灼热者。本证的辨证要点为“身体消瘦，关节疼痛、肿大或变

形。”本证病程日久，本虚标实（本虚标实的说法基本上可以解

释所有的慢性病有没有？写病史滥俗到不行），桂枝芍药知母汤

祛风散寒化湿与温阳扶正并用（注意，教材中也没提到本方的

“清热”作用）。

2.桂枝芍药知母汤药物组成及方剂整体特性

任何一张方剂的功用均取决于组方药物及药物间的配伍。从

这一点来讲，准确掌握方剂药物组成是认识、应用方剂的第一步。

（所以我不相信开不出一首方剂全方药物的中医能够全面认识这

首方，更不用谈用好这首方。）

桂枝芍药知母汤方：桂枝四两芍药三两甘草二两麻黄二两

生姜五两白术五两知母四两防风四两附子二枚（炮）

首先，从全方药物组成来看，桂枝芍药知母汤以温热药为主，

通常所说的比较峻烈的“麻桂附”一一入选。生姜、白术、防风、

甘草均为温性药物，芍药不管是赤芍还是白芍，均为“微寒”，

而真正的“寒性药”，只有知母一味。按照寒温药物药味数比较，

温热药寒凉药之比为7:2，按照剂量比则温热药寒凉药之比约为

3~4:1。无论从药味还是剂量上比较，整张方子均是温热药占绝

对优势。（至于温热与寒凉的“程度”尚无准确数据可比，如附

子桂枝的热性程度与知母的寒性程度，怎么比，尚无可量化标准，

但是感觉上也应该是麻桂附比知母“偏性更明显”一些。）

况且，《金匮》教材上说了，桂枝芍药知母汤是祛风散寒化

湿与温阳扶正并用。压根没提寒凉的知母的“清热作用”。所以

我想，本方温热药占绝对优势应该比较明确。

3.桂枝芍药知母汤用药配伍特点如何？

那如何理解这张方子的配伍、组方格局呢？为什么选用这些

药，且将有些药物（如桂枝、白术、生姜）剂量定的很大呢？那

配伍知母有什么作用呢？

《经方传真》一书中冯世纶将胡希恕老对本方的解释总结为

“本