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口腔种植专用病历

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口腔种植专用病历

种植编号:

X线号：

姓名：

性别：

职业：

出生年月：

家庭地址：

通讯地址：

电话：

联系人：

电话：

手机：

全身健康情况

是否有下列疾病

心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、爱滋病、消化系统病、血液病、风湿病、甲状腺病、神经系统疾病、循环系统疾病、骨质疏松症。

是否作过颌面部放疗是/否

是否有夜磨牙习惯是/否

是否吸烟是/否

是否经常饮酒是/否

什么原因导致牙缺失：龋齿/牙周病/外伤/…

最近一次拔牙距今()个月

曾否作义齿修复是/否

选择种植义齿是为了(请在您同意的项目后画√)

希望把义齿作成固定的

改善义齿咀嚼效率

改善义齿固位稳定