病历书写的基本要求和常见问题.pptVIP

（二）上级医师查房记录的基本原则和要求1、书写上级医师查房记录时，应在记录日期和时间后用红墨水笔或印章注明哪一级医师查房；2、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师姓名、专业技术职务、对病史和体征的补充、诊断依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划等。第32页,共40页，2024年2月25日，星期天3、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务的医师应在一周内进行查房。查房记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。4、下级医师应如实记录上级医师的查房情况，尽量避免书写上级医师“同意诊断、治疗”等无实质内容的记录。上级医师的查房记录必须由查房医师本人审阅签名。第33页,共40页，2024年2月25日，星期天（三）上级医师查房的主要内容主要是对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及对下一步诊疗意见的提出。第34页,共40页，2024年2月25日，星期天七、必须由主治医师以上人员审签的医疗文书1、入院诊断2、日常病程记录的修改3、上级医师查房记录4、抢救记录（上级医师可以根据情况补充、修改、审签）第35页,共40页，2024年2月25日，星期天5、会诊单（亦可由住院总审签）6、病例讨论记录（