1类切口调查表1 - 机械理论及资料.docxVIP

2h0.5h-2h抗菌药物名称剂量用法使用时间≥术前1天≥术前2h0.5h-2h手术期间使用抗菌药物渗出物：脓性血性脂肪液化其它外科引流：是否瘘管：是否分泌物病原微生物名称切口药物名称剂量用法天抗菌药物名称剂量用法天手术切口感染是否若是表浅切口深部切口器官腔隙感染日期手术切口

2h0.5h-2h抗菌药物名称剂量用法使用时间≥术前1天≥术前2h0.5h-2h手术期间使用抗菌药物

渗出物：脓性血性脂肪液化其它外科引流：是否瘘管：是否分泌物病原微生物名称切口

药物名称剂量用法天抗菌药物名称剂量用法天手术切口感染是否若是表浅切口深部切口器官腔隙感染日期手术切口

Ⅰ类手术切口监测调查表

科室

姓名

性别：男女

身高

住院号

年龄（岁月天）

体重

手术日期

手术名称

主管医生

电话

抗菌药物合理使用：术前0.5～2h术中追加

手术持续时间分

出血量ml

备皮时间：术前0.5h当日术前一日

糖尿病：是否

手术类型：急症择期

危险因素评分（NNIS分级）0分1分2分

其他感染情况：有无

日期年月

物名称剂量用法使用时间≥术前1天≥术前2h0.5h-2h抗菌药物名称剂量用法使用时间≥术前1天≥术前药物名称剂量用法天抗菌药物名称剂量用法天手术切口感染是否若是表浅切口深部切口器官腔隙感染日期手术切口是否追加用药(手术＞3h

物名称剂量用法使用时间≥术前1天≥术前2h0.5h-2h抗菌药物名称剂量用法使用时间≥术前1天≥术前

药物名称剂量用法天抗菌药物名称剂量用法天手术切口感染是否若是表浅切口深部切口器官腔隙感染日期手术切口

是否追加用药(手术＞3h，出血量＞1500ml)是否抗菌药物名称剂量用法抗菌药物名称剂量用法抗菌药物

入院日期手术时间评分切口大小麻醉方式：全麻椎管内麻醉(硬膜外、腰麻、腰硬联合、其他)局麻(颈丛、臂丛、其他)

失血ml.

输血ml.

术前外周血WBC计数

手术前使用抗菌药物：是否手术前抗菌药物使用情况一联二联三联及以上

抗菌药物名称剂量用法

使用时间≥术前1天≥术前2h0.5h-2h

抗菌药物名称剂量用法

使用时间≥术前1天≥术前2h0.5h-2h

抗菌药物名称剂量用法

使用时间≥术前1天≥术前2h0.5h-2h

手术期间使用抗菌药物是否追加用药(手术＞3h，出血量＞1500ml)是否

抗菌药物名称剂量用法抗菌药物名称剂量用法

抗菌药物名称剂量用法

手术后使用抗菌药物：是否术后抗菌药物使用情况一联二联三

联及以上

抗菌药物名称剂量用法天

抗菌药物名称剂量用法天

抗菌药物名称剂量用法天

手术切口感染是否若是表浅切口深部切口器官腔隙

感染日期手术切口渗出物：脓性血性脂肪液

化其它外科引流：是否瘘管：是否分泌物

病原微生物名称

切口愈合：甲乙丙拆线情况：免拆线拆线

拆线日期

出院后随访日期

出院日期

调查结束日期

调查者

2h0.5h-2h抗菌药物名称剂量用法使用时间≥术前1天≥术前2h0.5h-2h手术期间使用抗菌药物

2h0.5h-2h抗菌药物名称剂量用法使用时间≥术前1天≥术前2h0.5h-2h手术期间使用抗菌药物

渗出物：脓性血性脂肪液化其它外科引流：是否瘘管：是否分泌物病原微生物名称切口

是否追加用药(手术＞3h，出血量＞1500ml)是否抗菌药物名称剂量用法抗菌药物名称剂量用法抗菌药物