生育服务登记表.docx

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部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！

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生育服务登记表

姓 名 联系电话

公民身份号码

女

户籍地

方

现居住地

工作单位姓 名

公民身份号码

男

户籍地

方

现居住地

联系电话

夫妻合影照片

（二寸）

工作单位

婚姻 1.双方初婚 2.男初女再 3.男再女初 4.双方再婚状况 结婚时间 结婚证号

子女数量： 个 其中亲生： 个 其他：

第一个子女 姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日

妊娠情况

已生育补登记

未孕 2.已孕（怀孕时间： 年 月） 3.已生育新生儿姓名： 性别： 孩次：

出生医学证明编号： 出生日期： 年 月 日健康情况： 出生地点：

男女双方系合法夫妻，共有 个子女，其中亲生 个。现依法登记生育第 个子女。

我们承诺以上所填信息及提供的材料真实有效，如有不实，愿承担相应法律后果。导致违法生育的，同意按最高标准征收社会抚养费。

承诺人（签名、指纹）：

女方：

男方：

代办人：

代办人身份证号及联系方式

以上内容由登记对象填写

年 月 日

承办

承办

村（居）登记

（单位盖章）

经手人：

电话：

年

月

日

乡镇

（街道）意见

（单位盖章）

经手人：

电话：

年

月

日

生育服务证编号

生育服务登记须知

夫妻拟生育第一、二个子女的，生育前用碳素钢笔或黑色签字笔填写此表。生育服务登记为备案制，非行政许可与行政确认。

登记人须如实反映本人及配偶的婚姻与生育情况。生育后填写此表的，还应在“已生育补登记”一栏填写新生儿的信息。

登记人登记信息与事实不符，造成违法后果的，相关部门可依法追究登记人法律责任；将依法将登记人失信行为记入政府及相关部门诚信档案。

“子女数量”包括夫妻已经生育子女和其他子女总数，“其他”是指：收养的子女、以前婚姻形成的有抚养关系的继子女。

“第一个子女”一栏用于二孩生育登记时填写，第一孩生育登记不用填写。

此表在村（居）计生专干处领取，也可在湖南省卫生计生委门户网站上下载打印。负责登记的计划生育工作人员，应当保护登记人的隐私。

禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别终止妊娠。