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位电话拟在该机构执业时间自己建议申请人署名：年月日意见：拟执业机构建议负责人：印章年月日与拟执业机构月日(完整版)医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表3.医师更改拟更改注册事项：申请更改注册原由：申请人署名：原执业级别原执业机构名称邮政编码拟执业级别拟执业机构名称邮政编码拟执业机构建议拟执业所在卫生计生行政部门建议意见：执业级别：执业类型：执业范围：执业地址：原执业类型拟执业类型年原执业范围机
位电话拟在该机构执业时间自己建议申请人署名：年月日意见：拟执业机构建议负责人：印章年月日与拟执业机构
月日(完整版)医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表3.医师更改拟更改注册事项：申请更改注册原由：
申请人署名：原执业级别原执业机构名称邮政编码拟执业级别拟执业机构名称邮政编码拟执业机构建议拟执业所在
卫生计生行政部门建议意见：执业级别：执业类型：执业范围：执业地址：原执业类型拟执业类型年原执业范围机
医师执业、更改执业、多机构存案
申请审查表
医师姓名：
医师资格证书编号：
医师执业证书编号：
填表时间：
年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
何地因何种原由受过何种处罚或处罚其余要说明的问题时间单位技术职务证明人注：个人工作经历栏如不够，请自时间机构登记号单位电话有效结束时间意见：拟执业机构聘任（劳动）合同附本执业级别：执业类型：卫生计生行政执业范围：部门建议执业地址：意见：负责人：印章年构登记号地址拟执业范围机构登记号地址负责人：印章年意见：负责人：印章年月日单位电话单位电话月日月日((完整版)
何地因何种原由受过何种处罚或处罚其余要说明的问题时间单位技术职务证明人注：个人工作经历栏如不够，请自
时间机构登记号单位电话有效结束时间意见：拟执业机构
聘任（劳动）合同附本执业级别：执业类型：卫生计生行政执业范围：部门建议执业地址：意见：负责人：印章年
构登记号地址拟执业范围机构登记号地址负责人：印章年意见：负责人：印章年月日单位电话单位电话月日月日(
填表说明
1.本表供获得《医师资格证书》后申请医师执业注册、更改执业、多机构存案事项时使用。2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要详细、真切，笔迹要正直
清楚。
3.表内的年代日时间，一律用阳历阿拉伯数字填写。4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5.申请执业类型请选填临床、中医（中西医联合）、口腔或许公共卫生。
6.学历应填写与申请类型相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
卫生计生行政部门建议意见：执业级别：执业类型：执业范围：执业地址：原执业类型拟执业类型年原执业范围机聘任（劳动）合同附本执业级别：执业类型：卫生计生行政执业范围：部门建议执业地址：意见：负责人：印章年位电话拟在该机构执业时间自己建议申请人署名：年月日意见：拟执业机构建议负责人：印章年月日与拟执业机构申请人署名：原执业级别原执业机构名称邮政编码拟执业级别拟执业机构名称邮政编码拟执业机构建议拟执业所在务任职资格个人工作
卫生计生行政部门建议意见：执业级别：执业类型：执业范围：执业地址：原执业类型拟执业类型年原执业范围机
聘任（劳动）合同附本执业级别：执业类型：卫生计生行政执业范围：部门建议执业地址：意见：负责人：印章年
位电话拟在该机构执业时间自己建议申请人署名：年月日意见：拟执业机构建议负责人：印章年月日与拟执业机构
申请人署名：原执业级别原执业机构名称邮政编码拟执业级别拟执业机构名称邮政编码拟执业机构建议拟执业所在
务任职资格
个人工作经历
1.申请人状况
姓名
出诞辰期
身份证号
所学系、专业
家庭地址及邮编
性别
年月
民族
专业技术职
日
学历
健康状况
业务水平查核机
构或组织名称、
查核培训时间及
结果
何时何地因何种
原由受过何种处
罚或处罚
其余要说明
的问题
时间
单位
技术职务
证明人
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
何地因何种原由受过何种处罚或处罚其余要说明的问题时间单位技术职务证明人注：个人工作经历栏如不够，请自、口腔或许公共卫生。6.学历应填写与申请类型相应的最高学历。7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身完整版)医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表4.多机构存案拟执业机构名称机构地址邮政编码有效开始
何地因何种原由受过何种处罚或处罚其余要说明的问题时间单位技术职务证明人注：个人工作经历栏如不够，请自
、口腔或许公共卫生。6.学历应填写与申请类型相应的最高学历。7.“相片”一律用近期小二寸
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