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预防性使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见

（广东省药学会2019年7月1日发布）

质子泵抑制剂（protonpumpinhibitor,PPI）通过抑制胃壁细胞上的H+/K+-ATP酶，强而持久地抑制胃酸分泌，目前PPI广泛用于治疗胃食管反流病、消化性溃疡、幽门螺杆菌感染、上消化道出血、卓-艾综合征等酸相关性疾病。

然而，随着PPI的广泛使用，其潜在风险和不合理应用问题逐渐凸显。IMS数据显示，2008年我国PPI总销售金额约为54.1亿元（其中口服16.8亿元，针剂37.3亿元），2017年为235.6亿元（其中口服占67.9亿元，针剂为167.7亿元），仅次于抗生素。一项国内研究显示从2004年到2013年10年间PPI处方量增长10.4倍，PPI支出增长10.1倍［1］。PPI不合理使用是一个全球性问题，一项对欧美国家PPI使用的文献分析显示，平均PPI不合理使用率高达57%⑵。国内相关报道显示，77%以上使用PPI的住院患者属于预防性用药［3］，门诊处方中符合PPI适应证者亦不足40%［4］。国内一项针对住院患者进行的研究结果显示，在759例接受PPI药物治疗的患者中，预防性使用的的比例高达67.98%；其中，296例未合理使用PPI药物的患者中，无适应证用药最为常见，占67.23%；其次为用法用量不适宜、溶剂选择不当、存在药物相互作用、用药疗程过长等［3］。

目前PPI的不合理使用主要表现在预防性用药指征不明确和预防疗程过长。为此，广东省药学会组织药学及临床专家特制定本指导意见，为规范临床预防性使用PPI提供参考。

1临床预防性使用PPI的目的

正常的胃黏膜屏障能够保护胃黏膜结构和功能的完整性。胃黏膜屏障的保护机制包括黏膜表面富含碳酸氢钠的黏液保护层、黏膜上皮的不断更新、跨黏膜的酸碱交换，以及正常的黏膜微循环。胃黏膜结构和功能的完整性依赖于正常的黏膜保护机制和胃酸分泌之间的平衡。胃黏膜防御功能减弱（如胃黏膜缺血、缺氧等）和胃黏膜损伤因素的相对增强是急性胃黏膜病变的主要机制。临床上最常见的引起胃黏膜病变的原因包括：急性应激反应、药物、创伤以及物理因素等。临床预防性使用PPI，可迅速控制并减少胃酸的分泌，明显降低胃酸对黏膜的进一步损害作用。

近期发表于《LancetGastroenterologyHepatology》的荟萃分析，纳入了580项预防溃疡病的临床研究，整体受试者超过11万人，其结果证实预防性使用PPI可减少5倍内镜下溃疡发生风险，也显著减少上消化道出血的发生（OR0?40，0.32?0.50；P0.0001）⑸。在预防效果上，PPI优于前列腺素或H2受体拮抗剂（H2RA）。一项针对重症患者的网状荟萃分析，纳入57项试验共7293例患者，相比硫糖铝、H2RA，PPI预防应激性溃疡更有效⑹。

预防性使用PPI应严格掌握使用指征，一次只需使用一种PPI。根据患者病情变化，可由静脉用药序贯调整为口服用药。不同PPI批准的适应证有所差异，适应证掌握不当与PPI过度处方密切相关⑶。

不同PPI的说明书推荐剂量不同，表1汇总了目前国内常用PPI的每日常规剂量。

表1口服/注射用PPI常规剂量

PPI

常规剂量（口服）/d

常规剂量（注射用）/d

奥美拉唑

40mg+

40mg

兰索拉唑

30mg

30mg*

泮托拉唑

40mg

40mg

雷贝拉唑

20mg

20mg#

艾司奥美拉唑

40mg+

40mg

艾普拉唑

10mg

10mg（首剂加倍）

注：+为有MUPS剂型，可溶于水服用（或胃管入）；*为未在中国上市原研注射剂型；#为无进口原研针剂。

2预防性使用PPI的范围

2.1应激性黏膜病变（SRMD）

从1842年Curling首次报道严重烧伤后的急性十二指肠溃疡⑺，到1932年Cushing报道了颅内肿瘤、创伤或其他占位病变引起的颅内高压导致的胃十二指肠溃疡［8］，人们发现胃黏膜对危重疾病中的血液动力学变化和炎症信号都极其敏感，当个体遭受异常增加的生理需求会诱导急性胃黏膜损害，发生糜烂，溃疡，出血等病变，严重者可导致消化道穿孔，危及患者生命。

SRMD常见于急诊，重症监护病房（ICU），神经外科，普通外科等。我国一项多中心回顾研究显示，神经外科重症患者14d内消化道出血发生率高达12.9%,出现应激性上消化道出血的平均时间为2.9d［9］。

预防性用药指征：临床应根据疾病情况结合危险因素判断患者是否需要使用PPI预防SRMD。危险因素汇总见表2U0-13］。

用药建议：预防目标是控制胃内pH溟，可选择H2RA和PPI】14】。PPI静脉滴注，常规剂量，用药疗程一般3?7d，当患者病情稳定