心悸的标准化全科诊疗路径.pdf

病史采集

如患者就诊时有心悸发作，应立即扫描心电图，而不是进行复杂的病史采

集。流程1：询问患者心悸（主诉）的临床特点，详见表1。

有胸痛者，注意急性冠脉综合征，主动脉瓣狭窄。有气促、呼吸困难者，注意过度换气、

二尖瓣狭窄、心力衰竭。有眩晕、晕厥先兆者，注意严重心律失常（室性心动过速、心动过

缓、尖端扭转型室性心动过速）、病态窦房结综合征、完全房室传导阻滞、预激综合征、主

动脉狭窄、联合脑血管疾病对糖尿病患者，注意低血糖可能。

询问相关临床表现以排除容易漏诊误诊的疾病。本步流程提醒全科医生注意以下以心悸

为主诉，而又容易被医生忽视的疾病（一般非严重疾病）。比如：对糖尿病高危人群，要做

糖尿病筛查（此处先做临床表现筛查）；对已诊断的糖尿病的患者，应重点询问患者进食及

糖尿病用药情况；对甲状腺疾病、抑郁、焦虑患者，应关注睡眠、情绪、兴趣改变；对交感

神经型颈椎病患者，应关注颈椎的活动、疼痛情况；对贫血患者，关注贫血貌、柏油样黑便；

对女性患者，要关注月经、妊娠、更年期综合征的非特异性表现。

应体现全科医学体格检查的系统性和针对性。初诊患者应有系

统性体格检查，即全身各系统均应涉及，但如无特殊情况（根据病史指引），完成各系统基

本检查即可。根据患者症状/健康问题以及初步判断，对患者做有重点的针对性体格检查。

详见表2。

体格检查时要注意，检查过程中要关心患者感受（同理心）、舒适感，注意保护患者隐

私、征得同意，告知患者下一步需检查的部位，给予患者清楚的指示，遵循规范性、系统性、

逻辑性，从整体到局部，从上到下，尽量减少患者体位改变。

：心悸的诊断流程，需要贯彻安全诊断策略。对患者心悸的病因诊断时

考虑如下3个问题。

1.最可能的诊断（常见病、多发病）：发热（感染），心身疾病（焦虑/抑郁/惊恐/躯体化

障碍），早搏、窦性心动过速、阵发性心动过速、房颤、心力衰竭、高血压、体位性低血压、

体位性心动过速综合征、低血容量、药物作用。

2.需要排除的严重疾病：心律失常、预激综合征，电解质紊乱（低血钾、低血镁、低血

糖），贫血。

3.鉴别诊断疾病谱：二尖瓣病变（狭窄、脱垂、关闭不全）、主动脉瓣关闭不全、肥厚型

心肌病、组织缺氧或者高碳酸血症、嗜铬细胞瘤、缓慢型房颤、尿路感染。

健康评估：对患者存在的其他健康问题进行诊断和评估。

患者参与讨论，共同决定进一步诊断和治疗方案。①确定原发病的治疗、处理方

案；②劝告患者少喝茶、咖啡、咖啡因、包括不含酒精的饮料；③低、中等强度体育锻炼；

④避免高强度的耐力运动可能增加房颤风险；⑤戒烟限酒、生活规律，改善生活方式，防

跌倒教育（老人）。

处方：①即刻的处理。抢救、吸氧、进行生命体征监护、静脉通道。如刺激迷走神经

治疗阵发性心动过速：咽鼓管充气、催吐、冷水洗脸、将面部浸入水中、按摩颈动脉窦。②

短期的计划（针对病因治疗）。安抚良性的功能异常者（早搏），控制肾上腺素的饮食摄入（如

咖啡因或酒精），应激性生活事件予心理诊疗，焦虑化和抑郁症进行专科治疗，抗心律失常

药物。房颤引起心悸（抗凝药物应用，防治血栓形成）。③长期的计划。控制心血管危险因

素（吸烟、高血压、高血糖、高血脂）。④关注心悸、压力和情绪问题。

转诊指征：考虑患者是否需要转诊，出现下述情况应注意及时转诊：怀疑持续性室上性

心动过速、怀疑持续性室性心动过速、心电图显示持续发生预激综合征的delta波、胸痛或

晕厥提示心血管疾病、突发心律失常可能是不明心血管症状的病因、考虑必须使用抗凝药

物、怀疑或确定有严重器质性心脏病、怀疑或确定有原发性心电疾病、猝死家族史、需要进

行电生理检查或侵入性检查或住院心电监护、需植入心脏起搏器、起搏器/ICD除颤器故障、

存在心衰或其他血流动力学障碍的症状、严重系统性疾病、严重心理疾病。

化验或检查：根据初步临床诊断，选择合适的辅助检查以帮助明确诊断。详见表3。

随访和观察：安排随诊时间，告知患者：“如果*天内不好转，请及时复诊”或告知严重的

红旗征，加强警惕“如果出现胸痛、气促、呼吸困难、眩晕、晕厥先兆等症状请及时复诊。