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大学生功能性消化不良情况调查
您的性别：［单选题］*
。男 。女
您的年级：［单选题］*
。大一 。大二 。大三 。大四 。大五
您是否为独生子女：［单选题］*
。是 。否
A1、消化不良症状（近3个月）［矩阵量表题］*
无 1~3次/月 1~2次/周 3~5次倜
上腹痛
。
。
。
。
餐后饱胀
（进食正常量后）
。
。
。
。
早饱感
（不能进
食正常餐
量）
。
。
。
。
上腹灼烧
咸
。
。
。
。
上腹胀气
。
。
。
。
暧气（打
嗝）
O
O
O
O
恶心
O
O
O
O
呕吐
O
O
O
O
A2、消化不良症状程度（近3个月）［矩阵量表;
题］*
无症状
稍加注意有症
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