15药历——消化性溃疡-调查报告-表格模板-有效文档.docxVIP

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成立日期：2020-7-15成立人：***

姓名

******

性别

男

出生日期

1915-5-16

住院号

***

住院时间：2011-7-1509：20

出院时间：2011-7-2809：00

籍贯：四川南充

民族：汉

工作单位：*********

身高(cm)

153

体重(kg)

43

体重指数

血型：

B

血压（mmHg）

150/90

不良嗜好（烟、酒、药物依赖）

无吸烟史、无饮酒史

既往病史：患者身体较差，既往有慢性阻塞性肺病急发；否认肝炎、结核病史，无输血献血史，无慢性腹痛史，无高血压及糖尿病史。

既往用药史：不详

家族史：无家族遗传性疾病史

过敏史：无药物、食物过敏史

药物不良反应及处置史：无

入院诊断：1.消化性溃疡；

2.胃ca?；

3.慢性阻塞性肺炎急发

出院诊断：1.消化性溃疡；

2.消化道肿瘤待排；

3.慢性阻塞性肺炎急发

患者基本情况：患者，***，男，96岁。因“腹痛、腹胀、纳差10天，加重3天”于2011-7-1509：20入院。其病史特点如下：

1.老年男性；

2.起病急，病程长；

3.主要症状：入院前1天患者开始出现上腹痛，以剑下及左上腹疼痛为主，伴腹胀，纳差及四肢乏力，无放射痛及转移性痛，伴咳嗽、咳痰伴喘息；无呕血黑便，伴有身体消瘦，入院前3天上述症状加重，不能进食，上腹部疼痛加剧，伴有四肢乏力。为进一步诊治入我院。

4.既往史：患者身体较差，既往有慢性阻塞性肺病急发；否认肝炎、结核病史，无输血献血史，无慢性腹痛史，无高血压及糖尿病史，无药物、食物过敏史。

5.查体：T：℃，P：118次/分，BP：150/90mmHg,R：25次/分，发育正常，营养较差，神清，消瘦体型，急性痛苦面容，查体合作，皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及及肿大，颈软，双肺呼吸音粗，可闻及少许哮鸣音及湿锣音，心律齐，腹平坦，全腹软，剑下压痛，无反跳痛及肌紧张，未见肠型及蠕动波，肝脾未扪及，肾区无扣痛，移浊阴性，肠鸣正常，双下肢无水肿，病理征阴性。

6.辅查：暂缺。

结合病史及辅助检查，目前诊断：1.消化性溃疡：病员出现腹痛、腹胀、伴纳差，剑下压痛；2.胃ca？老年男性，病程长，以腹痛、腹胀、纳差为主要症状，剑下压痛，须进一步检查予以排除。3.慢性阻塞性肺病急发：病员出现咳嗽、咳痰伴喘息，双肺可闻及哮鸣音及湿罗音既往有慢阻肺病史。

处理予：泮托拉唑抑酸，头孢他定抗感染及补充水电解质，积极完善辅助检查。

临床诊断要点：

1.患者腹痛、腹胀、纳差；

2.患者咳嗽、咳痰伴喘息；

3.剑下压痛；

4.双肺可闻及哮鸣音及湿罗音。

治疗原则：

一般治疗原则：

流质清淡饮食

注意休息

2.抑酸；

3.抗感染；

4.止咳平喘；

辅辅助检查：

血常规：

检查项目

检查结果

正常值

WBC

↑

，96↑

2011-7-15生化：

检查项目

检查结果

正常值

8月1日

AST

14

0-40IU/L

ALT

4

0-40IU/L

T-Bil

—Umol/L

D-Bil

0—6Umol/L

BUN

↑

—mmol/L

CR

↑

45-104umol/L

ALB

35-55g/L

Glu

↑

mmol/L

K+

—mmol/L

心电图：正常心电图。

B超：全腹未见明显异常。

5.2011-7-20生化7600：BUNmmol/L，CRumol/L,UA544umol/L,K+mmol/L.

药物治疗日志

2011-8-11首次病程记录

治疗方案及用药分析：

1.抑酸：Ivgtt40gtt/分qd09:09:00%NS100ml

Ivgtt40gtt/分qd

泮托拉唑80mg

消化性溃疡主要指发生于胃及十二指肠的慢性溃疡，是一多发病、常见病。研究表明，胃酸分泌过多、幽门螺杆菌感染和胃粘膜保护作用减弱等因素是引起消化性溃疡的主要环节。胃排空延缓和胆汁反流、胃肠肽的作用、遗传因素、药物因素、环境因素和精神因素等，都和消化性溃疡的发生有关。在十二指肠溃疡的发病机理中，胃酸分泌过多起重要作用。十二指肠溃疡患者的胃酸基础分泌量（BAO）和最大分泌量（MAO）均明显高于常人；十二指肠溃疡绝不发生于无胃酸分泌或分泌很少的人。食糜自胃进入十二指肠后，