9.输血科持续改进管理考核月.doc

XX市第一人民医院

输血科（）月医疗质量管理考核评分表

科室

检查人员

检查时间

得分

考核内容

分值

目标内容

考核方法

扣分

存在问题

一

人员资质

（5分）

5

输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受输血相关理论和实践技能的培训和考核

1、不符合要求的1例扣1分，

建立科室人员档案，未建立的扣1分。

2、建立不完善的扣0.5分。

二

科室质量管理小组

（10分）

3

1.医疗质量与医疗安全组织:

（1）有科室质量与安全管理小组，小组成员至少3-5人，包含医生护士，明确小组成员职责.

（2）科室设有兼或专职病历质控人员（时间固定至少半年以上），每月进行运行病历质量抽查。

（3）科室实行分级分组诊疗，有明确的分组，各级人员认真履行职责，保障患者安全。

1.无质量与安全小组扣1分，职责不明确扣0.5分。

2.未设兼或专职病历质控人员扣0.5分，无对病历质量检查记录、分析、未提出整改措施扣0.5分，整改未落实每例扣0.2分。

3.未实施分级分组诊疗扣1分，各级人员职责不明确、未认真履职每项扣0.5分。

2

2.召开科室医疗质量安全会议

（1）科室制定质控计划。

（2）每月开展质控活动，科主任主持。

（3）每月月底将质控活动记录交医务科备案。

（4）参加人数不少于科室上班人数80%，参加人员亲自签字。

（5）召开质控会但未对质量安全核心指标、存在的问题缺陷、如何提高医疗服务能力及采取措施方便患者就医进行分析。

4.无质控计划扣1分。

5.未召开、科主任未主持质控会扣2分（未备案视为未召开）。未记录扣1分。

6.参加人数少于科室上班人数80%扣0.5分，参加人员未亲自签字扣0.2分。

7.召开质控会未对相关问题进行分析、讨论扣0.5分，记录不详每项扣0.2分。

2

3.医疗制度、职责、规范的落实：

有完善规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规

8.一项不符合扣0.2分。抽查医务人员不知晓一例扣0.2分，未认真落实1项扣0.2分。

2

4.各类诊疗指南的更新培训和执行

专科主要疾病、抗菌药物、肿瘤药物、激素类药物均有指南。

定期更新培训。

科室对临床检查适宜性进行分析与评估。

9.缺少指南、规范每项扣0.5分。

10.无更新扣0.5分；无培训扣0.5分，参加人员少于科室上班人数80%扣0.3分。

11.抽查病历，未遵照执行发现一例扣0.5分。

12.未开展分析与评估每次扣0.2分。

1

5.建立医师个人档案

13.未建立医师个人档案扣0.5分，资料不完善或未更新发现一例扣0.2分。

三

核心制度

（10分）

三

核心制度

（10分）

2

1.值班制度及交接班制

14.值班医师必须取得合法资格，一线值班人员无证一票否决，扣1分。

15.不得擅自调班、离岗，必须离开时，向主任或科秘书或院值班说明去向，未在岗又不知去向每例扣0.5分。

16.值班表未报医务科扣0.5分。

17.无交接班记录或交接班缺失较多扣0.5分。

18.对特殊病例、疑难检查进行交接班记录，无白天交夜班，扣0.8分。

19.白班交班夜班无应答，夜班交班有处理未在病历中体现，每例扣0.2分。

20.交接班记录不规范的（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无交接班时间、无交接班人员签字等）每例扣0.1分。

2

2.疑难病例讨论

21.疑难病例讨论至少每月1次，无疑难病例讨论扣0.5分。

22.参加人员少于科室上班人数的80%扣0.8分。

23.讨论记录不规范（未记录发言人的具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录人员签名、无主持者签名等。

3

3.医疗技术准入

24.未建立医疗技术分级准入管理档案扣1分。

25.未公开准入管理权限扣0.5分。

26.查看排班表，人员资质发现一例扣0.5分。（输血专业技术人员资质要求：应当取得相应专业技术职务任职资格；输血医师资质要求：具有执业医师证及相关医学专业技术职务任职资格；不同岗位有针对性上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。）

3

4.三基三严培训考核

27.要有科室的三基三严的培训计划、考核及成绩，无扣1分。

28.不参加全院三基三严培训的1例扣0.2分。

29.全院三基三严培训考核不合格1例扣0.5分。

四

科室管理

（40分）

四

科室管理

（40分）

四

科室管理

（40分）

3

1.建立临床用血质量管理体系

30.建立临床用血质量管理体系文件，包括质量手册、程序文件、管理性规程、技术性规程和记录表格等。体系健全，程序完善，文件完整，一项不符合要求扣0.2分。

5

2.制定完善的临床用血储备计划及红细胞库存预警机制，根据库存情况协调临床用血

31.未有完善的临床用血储备计划及红细胞库存预警机制，一项不符合要求扣0.5分。

32.