(完整版)信息系统数据采集申请表.doc

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数据采集申请人

申请日期

采集数据内容

采集数据来源

采集数据用途

是否统方数据

业务部门负责人

意见:

签字:

信息科意见:

签字:

备注:

信息系统数据采集申请表

注:此表格适用需要采集临床数据或利用临床数据辅助分析的科室,使用者严格遵守信息中心数据安全相关规定,只可用于辅助分析,不得外传或泄露。

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