【典型病例】HA380联合CVVH治疗重症胰腺炎复杂病例1例.docx

【典型病例】HA380联合CVVH治疗重症胰腺炎复杂病例1例

临床资料

主诉：肝功能异常5月余、腹痛7小时

现病史：无明显诱因出现腹痛，具体表现为上腹部疼痛，可向背部及肩膀放射，伴反酸、烧心等，无腹泻、便秘，无胸闷、胸痛，无头晕、头痛，无发热等，遂就诊于辉县市人民医院急诊科，腹部超声结果回示：脂肪肝、肝左叶体积增大；腹主动脉及双肾、双输尿管、膀胱未见明显异常。为进一步治疗，遂到新乡医学院第一附属医院就诊，门诊以“腹痛查因”收入ICU。发病以来，神志清楚，精神可，饮食可，睡眠可，大小便正常，体重减少约10kg。

既往史：有类风湿关节炎病史30余年，平时长期口服泼尼松10mg治疗，现双手关节变形。有高血压病病史3年余，血压最高160/90mmHg，口服氨氯地平片25mgqd、缬沙坦80mgqd治疗，血压控制可。

个人史：生长于原籍，本科文化，否认外地长期居住史，无疫区、疫水接触史，否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，平日生活规律,否认吸毒史，无吸烟嗜好，无饮酒嗜好，否认冶游史。

婚育史：已婚，孕3产1，流产2次，1女体健。

家族史：父亲已故，原因不详。母亲患有高血压病。家族中无遗传性疾病史及传染性疾病史。

入院查体：T：36.3℃?P：80次/分?R：20次/分?BP：134/83mmHg。

中年女性患者，急性面容，表情疲惫，自主体位，神志清楚，查体合作，两上肢可见大片瘀斑，皮肤粘膜未见黄染，无皮疹，未见皮下出血。颜面部右耳处可见约4cm手术切口。双肺呼吸音清晰，双侧未闻及干、湿性啰音。心率节律规整。腹部有压痛，以剑突下正中腹为著。右肋下及剑突下均可触及肝脏。腹部移动性浊音阴性。肠鸣音5次/分。肢体活动自如，右手大拇指及小指关节有畸形，其余关节无异常。肌肉无萎缩，肌张力正常，四肢肌力5级。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：2023-02-16全腹部增强（64排以上CT)1.胰腺尾部饱满，急性胰腺炎待排；腹腔积液。2.重度脂肪肝。3.左肾囊肿。4.右侧少量胸腔积液。5.胸腹壁皮下水肿？急诊血气分析:酸碱度7.231，二氧化碳分压33.1mmHg，葡萄糖16.5mmol/L，全血乳酸测定8.6mmol/L，血氧含量22.3mmol/L，红细胞压积50.5%，实际碳酸氢根13.9mmol/L，标准碳酸氢根15.1mmol/L，实际碱剩余-12.5mmol/L，标准碱剩余-13.7mmol/L；急诊血糖:葡萄糖14.29mmol/L，急诊胰腺炎检查:淀粉酶218U/L，脂肪酶568U/L，超敏C-反应蛋白测定[定量]:超敏C反应蛋白8.54mg/L，血常规:白细胞计数13.28×109/L，中性粒细胞百分数79.6%，淋巴细胞百分数17.2%，中性粒细胞绝对数10.57×109/L。

诊治简介

入院治疗：

入院诊断：

1.腹痛查因：1）急性胰腺炎？2）急性胆囊炎？3）消化道穿孔？

2.IgG4相关性疾病可能性大

3.自身免疫性肝炎？原发性胆汁性胆管炎？

4.腮腺炎

5.胰腺炎

6.类风湿关节炎

7.高血压2级中危。

2023年02月15日11:47入住感染疾病科，给予完善相关检查，禁食水、补液、抗感染、抑酸护胃、抑制消化液分泌、解痉止痛等对症治疗。

病情变化：

2023年02月15日19:30患者再次出现腹痛，予以吸氧、止痛、镇静治疗后患者疼痛缓解不明显，于00:15患者出现血压下降、心率快、休克，查看患者，腹膨隆，腹肌软，中上腹压痛，不伴有反跳痛，行腹部穿刺抽出脓性积液，床旁彩超提示腹腔大量积液，考虑急性重症坏死性胰腺炎，请外科及重症医学科会诊，外科建议行手术治疗，转入重症医学科。

ICU治疗：

患者神志清，精神差，腹痛明显，呈加重趋势，位于全腹部，拒按，经予以镇静止痛治疗后疼痛症状仍不缓解，并且呈加重趋势，且患者出现心率加快，波动在140-170次/分，血压下降，波动在75-85/40-45mmHg，于2023年02月16日03:25转入ICU，给予吸氧、心电监护、禁食水、止痛、白蛋白及液体扩容等治疗，完善BNP、急诊血气分析等检验，并进行急诊外科手术，治疗上暂给予升压、抗感染、减少胰液分泌、抑制胰蛋白酶活性、改善循环等对症支持治疗。

术后生命体征：血压148/73mmHg（去甲肾上腺素持续泵入状态下），心率144次/分，呼吸18次/分，脉搏144次/分。

辅助检查：血脂:总胆固醇7.11mmol/l，甘油三酯18.99mmol/L；腹水生化:总蛋白45.7g/L，腺苷脱氨酶55.00U/L，电解质:钠135mmol/L，钙1.71mmol/L，淀粉酶:淀粉酶2670U/L，肾功能:肌酐140.4umol/L，尿酸643umol/L；血常规:白细胞计数12.43