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HA380联合CVVH治疗胆道感染导致脓毒症1例

一、临床资料

患者：老年男性，因“腹胀腹痛，停止排便排气12小时，入我院急诊。

既往史：高血压病史7年，血压最高180/110mmHg，近期未服用降压药物，血压波动在130/90mmHg。7年前诊断为脑出血，住院行脑室钻孔引流术，术后恢复良好。

个人史：饮酒50余年，每日20g，吸烟30年，每日20支，戒烟20年。

现病史：患者于2天前无明显诱因出现发热伴寒战，测体温最高38.0℃，自行口服“感冒胶囊2粒1次/日”,就诊于我院发热门诊，完善新冠病毒检查为阴性，转入急诊科后进一步完善胸腹部CT等检查，检查结束后患者突发意识不清，呼吸浅慢，无肢体抽搐、大小便失禁等症状，立即给予“气管插管呼吸机辅助呼吸、去甲肾上腺素稀释液泵入升压抗休克”等对症治疗，因病情危重，收入ICU。

入院查体

T36℃P104次/分R15次/分BP70/49mmHg。，神志深昏迷，双侧瞳孔等大，直径约为1.5mm，对光反射消失，查体不合作，全身浅表淋巴结无肿大，颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓正常，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心率104次/分，节律齐，心音正常，无杂音。腹肌略紧张，腹部平坦，肝脏未触及，脾脏未触及。脊柱正常，四肢正常，关节正常，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

腹部超声：1.高张力胆囊、急性胆囊炎、胆结石、胆囊内沉积物可能性不大；2.胆囊床旁异常所见：胆囊穿孔并炎性渗出不除外。

腹部CT：1.脂肪肝；2.胆囊增大，壁增厚，考虑炎性改变，伴胆囊结石；3.胆囊内不规则混杂密度影，除外占位性病变。

肺部CT：1.右肺多发斑片影及索条影，考虑炎性改变；2.左肺下叶后基底段纤维索条灶；3.纵膈内部分冠脉管壁钙化；4.脂肪肝；5.胆结石伴胆囊炎可能。

血细胞分析：白细胞：3.3×109/L，红细胞：4.59×1012/L，血红蛋白：144g/L，PLT：292×109/L，NEUT%：82.6%，PCT：327.4ng/mL

二、诊治简介：

入院诊断：1.腹痛，2.消化道穿孔，3.弥漫性腹膜炎，4.感染性休克。

入院治疗：于2022-6-18行“直肠癌扩大根治术+结肠造瘘术+肠粘连松解术”，入腹后探查见腹腔内大量脓性腹水及粪性消化液，见距离腹膜返折上方约5cm处直肠可见一大小约3.0*2.0cm肿瘤堵塞肠腔，近端直肠穿孔，破口大小约3cm，直肠周围可见大量成形粪便堆积。术毕冲洗，留置盆腔、文氏孔、皮下引流管。呼吸机辅助呼吸、常规禁饮食、抗感染、抗休克、抑酸、液体复苏等治疗。

修正诊断：直肠癌、消化道穿孔、弥漫性腹膜炎、复杂腹腔感染、脓毒症、脓毒性休克、凝血功能障碍、低蛋白血症

治疗原则：呼吸机辅助呼吸，胃肠减压、禁饮食、抗感染、抗休克、CRRT+HP，扩容补液，镇痛镇静，抑酸抑酶、输血小板、保肝、经皮肝胆囊穿刺引流。

治疗方案：

2022-6-19：术后第1天，患者血流动力学不稳定，尿少（24小时尿量720ml），肌酐312.3umol/L，考虑急性肾损伤，WBC13.4*109/L，N%92.5%，APTT79.7s，PT22.6s，PT%32.5，PCT>400ng/ml。予持续CRRT治疗，联合HA380血液灌流治疗（灌流方案：24小时内给予2次灌流，24-48小时行第3次灌流，每次灌流6-8小时）。

2022-6-24：经过3次灌流治疗后，患者神志清楚，WBC从13.4*109/L降至7*109/L，PCT由之前的>400ng/ml降至78.4ng/ml，患者尿量逐步增加，呼吸循环稳定，停升压药物，停止床旁血滤。

2022-6-28：脱呼吸机，拔除气管插管，于6月30日转入普外科继续治疗。患者于7月2日好转出院。

三、讨论

脓毒症休克是指严重感染患者经足量液体复苏仍持续低血压伴有低灌流状态的一组临床综合征。寻找清除或拮抗有关炎症因子和炎症反应物的物质，降低它们的含量水平，有可能为脓毒症或多器官功能不全综合征(MODS)患者的治疗带来突破性的进展。血液灌流联合血液滤过可以有效清除血液中的炎性物质，维持水电解质酸碱平衡，调控氮质血症，清除间质水分，改善微循环，从而增加组织氧利用，为营养及代谢支持创造条件，进而减少组织器官功能衰竭的概率，有效缓解病情。

HA380血液灌流器是专为重症患者所设计的一款树脂血流灌流器，HA380利用其内部强大的吸附能力帮助患者清除血液内炎性反应物质，明显降低炎症因子水平，纠正炎症因子失衡，降低患者炎症反应发生的严重程度，还能够改善患者血流动力学，减少血管升压药的使用量，缩短患者住院时间，达到治疗目的。研究表明血液灌流联合血液滤过效果显著高于单纯的血液滤过及