手术分级管理及审批制度样本.doc

酒泉市中医院

手术分级管理及审批制度

为了保证手术及高风险有创操作安全和质量，规范各科室各级医师手术及有创操作管理，明确各级医师手术操作权限，防范医疗事故发生，依照《\o文章标题：《医疗机构管理条例》

作者：佚名

更新时间：-11-2510:25:24

点击次数：1145医疗机构管理条例》、《\o文章标题：《中华人民共和国执业医师法》

作者：佚名

更新时间：-11-2419:25:31

点击次数：370中华人民共和国执业医师法》、《\o文章标题：《医疗事故解决条例》

作者：佚名

更新时间：-11-2418:14:20

点击次数：1789医疗事故解决条例》、《临床技术应用管理办法》、《甘肃省医院手术分级及审批权限》、《全国医疗服务项目手术类别（）》等法律法规及卫生部、甘肃省卫生厅关于规章制度，并参照关于资料，制定本制度。

一、医院成立医疗技术临床应用管理委员会。

负责制定和定期更新本单位《手术权限目录》及《高风险性有创操作诊断目录》，各级医师授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术疗效、安全性、可行性等。办公室设在医务科。

二、手术及有创操作分类

手术及有创操作系指各类开放性手术、微创（腔内）手术及介入治疗，如下统称“手术”。重要依照手术过程复杂性、对手术技术规定及手术风险性，把手术分为：

1、Ⅰ类手术：手术过程简朴、手术技术难度较低、手术风险较小普普通见小手术及普通中档手术。

2、Ⅱ类手术：手术过程不复杂、手术技术难度普通、手术风险中档各种中档手术。

3、Ⅲ类手术：手术过程较复杂、手术技术难度较大、手术风险较大各种疑难重大手术。

4、Ⅳ类或特类手术：手术过程复杂、手术技术难度大、手术风险大各种手术，以及摸索性（科研性）手术项目、新开展三类及以上手术。

三、手术及有创操作准入管理

（一）、本院对手术及高风险性有创操作人员资质实行准入管理。手术权限获得本院采用分级授权方式。

1、对手术医师开展Ⅲ类及如下级别手术资质考核与授权，由科主任负责，科主任应依托科室质量管理小组做好手术分级管理工作，依照每位医师临床实际工作能力，其受聘卫生技术职务及从事相应技术岗位工作年限等，考核合格予以授权。

2、对开展Ⅳ类及以上手术级别手术资质考核与授权，由医疗技术临床应用管理委员会组织有关专家进行考核，考核合格后予以授权。

3、第二类、第三类诊断技术项目人员资质规定按照卫生部、省卫生厅或有关行业规定执行。

4、各临床科室主任负责对本科室人员开展高风险有创操作人员资质进行培训、考核、考核合格后予以授权。

5、护理部负责对护理人员开展高风险有创操作人员资质进行培训、考核，考核合格后予以授权。

6、医疗技术临床应用管理委员会至少每三年应组织科室与专家对医师进行一次技术能力再评价与再授权，再授权是依实际能力提高而变，职称晋升变动不作为重要根据。

（二）、手术及有创操作人员资质权限考核根据

1、医师定期考核合格，符合医院《手术分级管理人员资质一览表》及《高风险有创操作人员资质一览表》作为人员准入基本规定。

2、近三年内开展手术权限范畴内最高档别手术量超过科室同级医师平均值，且无严重医疗缺陷发生，方可申请开展高一级别手术。

3、通过进修、培训等方式获得专项手术（操作）技能，或获得有关专业上岗证，可获得专项资质授权。

4、经医院或科室培训考核应有培训、考核记录。

四、手术及有创操作医师分级

根据其获得卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作年限等，规定手术医师分级。所有手术医师均应依法获得执业医师资格。

1、低年资住院医师：获得执业医师资格，并从事住院医师工作三年以内，或研究生生毕业获得执业医师资格，并从事住院医师二年以内者。

2、高年资住院医师：获得执业医师资格，并从事住院医师工作满三年及以上，或研究生生毕业获得执业医师资格，并从事住院医师满二年及以上者。

3、主治医师或临床博士生毕业并获得执业医师资格者

4、正、副主任医师

五、各级医师手术及有创操作范畴（权限）

1、低年资住院医师：在上级医师指引协助下，一方面应纯熟和主持一类手术（每年有详细例数记录），后来逐渐掌握二类手术。

2、高年资住院医师：主持二类手术，并在上级医师指引下，逐渐纯熟掌握三类手术。

3、主治医师：纯熟掌握三类手术，在上级医师指引下，争取逐渐开展四类手术。

4、正、副主任医师：主持四类手术，特别是完毕新开展或新引进重大手术，或重大摸索性（科研性）手术项目，并指引三类手术。

5、新进医师：新调入聘请各级医师独立开展手术前应依照“考核意见”核定权限。

6、进修医师：由科室依照其职称和实际能力经考核后参照上述原则拟定手术权限并报医务科批准后执行。

各科室应依照外科手术技术操作常规，在遵循《中华人民共和国执业医师法》前提下，依照医师技术