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重庆市############医院科别：外科姓名：#####性别：男床号：
重庆市############医院
科别：外科
姓名：#####
性别：男
床号：19床
住院号：201200333
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2012-05-03 11：00 首次病程记录
患者######，男，40岁，因“右腰部疼痛20小时”于2012-5-310：30入院。一、病例特点
1、中年男性患者，起病隐匿，病程短；
2、以右腰部疼痛20小时为主要症状；
3、查体：扶入病房，神清神差，强迫体位，急性痛苦面容，查体不合作，腹部平软，肝脾未触及，麦氏点无固定性压痛，右侧脐水平线上腹直肌外缘（上输尿管点）压痛，无肌紧张及反跳痛，右肾区叩痛，脊肋角压痛。
4、辅助检查：
腹部B超（2013-3-3，三汇中心卫生院）：1、右肾结石，2、右输尿管上段及右肾孟积水。二、诊断及诊断依据
右肾结石 依据：中年男性患者，起病隐匿，病程短；以右腰部疼痛20小时为主要症状；查体扶入病房，神清神差，强迫体位，急性痛苦面容，查体不合作，腹部平软，肝脾未触及，麦氏点无固定性压痛，右侧脐水平线上腹直肌外缘（上输尿管点）压痛，无肌紧张及反跳痛，右肾区叩痛，脊肋角压痛。
三、鉴别诊断
1、胆囊炎 表现为右上腹疼痛且牵引背部作痛，疼痛不向下腹及会阴部放射，墨菲式征阳性，经腹部x线片、B超及血、尿常规检查，不难鉴别。
2、急性阑尾炎 以转移性右下腹痛为主症，麦氏点压痛，可有反跳痛或肌紧张，经腹部x线片、B超及血、尿常规检查，不难鉴别。
四、诊疗计划
1、外科护理常规，二级护理；
2、清淡饮食，注意多饮水，少食含草酸较高、含嘌呤较多的食物，少食肥猪肉，少食糖，少食含蛋白质高的食物；
3、以青霉素、环丙沙星抗炎，以山莨菪碱解痉止痛、排石溶石等治疗，如保守治疗无效，则考虑手术治疗；
4、作血常规、生化、肾功、肝功、凝血三项、血糖、血脂、心电图、胸片、腹部彩超等辅助检查；
医师签名：
2012-05-04 08:30 ########副院长查房记录
今日#######副院长查房，认真听取病史汇报，追问病史，系统查体后，分析总结如下：1、中年男性患者，起病隐匿，病程短；2、以右腰部疼痛20小时为主要症状；3、查体患者神清神差，强迫体位，急性痛苦面容，查体不合作，腹部平软，肝脾未触及，麦氏点无固定性压痛，右侧脐水平线上腹直肌外缘（上输尿管点）压痛，无肌紧张及反跳痛，右肾区叩痛，脊肋角压痛。本院腹部B超示右肾结石、右输尿管上段及右肾孟积水。故########副院长认为患者右肾结石诊断成立，从目前患者B超结果来看，结石小于0.5cm，可以先保守治疗，如保守治疗无效，则考虑手术治疗，指示以青霉素、环丙沙星抗炎，以山莨菪碱解痉止痛、排石溶石等治疗，现需作血常规、生化、肾功、肝功、凝血三项、心电图、胸片、腹部彩超等辅助检查，要积极与患者及家属沟通。已遵照执行。
查房医师签名： 医师签名：
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