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非生物人工肝治疗慢加急性乙型肝炎肝衰竭的疗效和经济性评价

一、前言

非生物人工肝(NBAL)常被用作乙型肝炎病毒相关的慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)的一线治疗。本研究为中南大学湘雅医院对186例HBV-ACLF患者接受不同NBAL治疗的探讨，旨在比较综合药物治疗、血浆置换（PE）、双血浆分子吸附系统（DPMAS）加半剂量PE（DPMAS+PE）治疗HBV-ACLF患者的疗效和成本效益比（CER）。本原文发表在《JournalofClinicalandTranslationalHepatology》杂志上，属于肝脏病学领域优秀期刊，该刊正在接受SCI收录评估。

二、研究方案

2.1患者筛选

纳入标准：

（1）18-65岁；

由HBV感染引起的ACLF患者；

符合亚太肝脏研究协会（APASL）对ACLF的诊断标准。

排除标准：

妊娠或哺乳期；

既往肝移植；

肝癌或其他恶性肿瘤；

HIV感染或其他免疫功能低下者；

合并严重的心脏、呼吸和血液系统疾病。

2.2研究分组情况

研究对象是中南大学湘雅医院2020年06月至2021年10月186例HBV-ACLF患者，根据这些患者年龄、性别比、并发症和肝功能以1：1：1的比例随机分为三组：综合治疗组（对照组）、PE组和DPMAS加半剂量PE序贯组（DPMAS+PE组），每组62人受试者（图1）。

入组的186例患者入院后均接受了综合治疗，包括抗病毒治疗、一般支持治疗、补充白蛋白、血浆等血液制品以及对症治疗。

综合治疗组：仅接受综合内科治疗。

PE组：除综合内科治疗外，PE组采用2000ml生理盐水（含20U/ml肝素）预冲洗。血泵速度为100～120ml/min，血浆交换速度为25～30ml/min。在PE之前，常规给予葡萄糖酸钙和苯海拉明以防止过敏反应。每次PE治疗给予新鲜冷冻血浆2800ml。

DPMAS+PE组：使用血浆分离器、BS330胆红素吸附柱和中性大孔吸附树脂HA330-Ⅱ。在DPMAS后，开始序贯半剂量PE治疗，每次使用血浆1400ml。

图1患者纳入流程图

2.3观察指标

2.3.1主要结果指标

（1）受试者未进行肝移植存活人数

（2）受试者肝移植人数

（3）受试者死亡人数

以上观察时间范围均为90天。

2.3.2次要结果指标

生化指标改善情况：胆红素和转氨酶。

2.4治疗效果评估标准

（1）临床症状改善，包括乏力、厌食、腹胀、出血；无肝性脑病；

（2）黄疸消退，肝脏大小正常化；

（3）肝功能指标改善(TBIL<5×正常上限，PTA>40%或INR<1.5)。

本研究中的存活率是指非肝移植存活率。

2.5NBAL治疗的经济评价

在本研究中，成本效益比（CER）和增量成本效益比（ICER）将用于三个治疗组的成本效益分析，其中CER=总成本/有效率，ICER=成本差异/有效率的差异。CER值越小，获得单位效应的成本越低，相应的治疗组越经济。较小的ICER值表明增加有效性的额外成本较少，并表明治疗方案相比替代方案更经济。

ICER＜GDP，完全值得；

GDP＜ICER＜3*GDP，可以接受；

ICER＞3*GDP，不值得。

三、研究结果

3.1三组患者治疗前临床资料比较

在任何临床特征或基线参数方面三组之间均无显著差异。

3.2三组治疗效果及无肝移植生存率比较

为了研究不同程度肝功能衰竭的预后，我们将肝功能衰竭分为四个亚组，I组（PTA>40%）、II组（PTA30-40%）、III组（PTA20-30%）和组IV（PTA<20%）。根据治疗前PTA水平，比较不同肝功能衰竭下不同NBAL策略的短期（28天）和长期（90天）有效率、无肝移植存活率。

DPMAS+PE组28天有效率显著高于对照组；

I组中DPMAS+PE组28天有效率显著高于PE组；

II组中PE组28天有效率高于对照组；

III组中28天有效率无显著差异；

总体三个组的90天存活率没有显著差异；

I组中DPMAS+PE组的90天生存率明显高于PE或对照组。

表2根据肝功能衰竭程度不同组的治疗效果

（注：a与对照组比较；b与PE组比较）

3.3三组治疗后血清生化指标变化

三组治疗前后INR、Cr水平差异无统计学意义；ALT、AST、ALB、K+和Ca2+水平显著降低。DPMAS+PE组治疗后TBIL和PLT水平显著低于治疗前水平。

表3NBAL治疗前后三个研究组的血清生化指标

3.4三组治疗后血清生化指标下降率比较

DPMAS+PE组TBIL和Cr下降率明显大于PE组；PE组AST下降幅度大于对照组和DPMAS+PE组。三组INR、ALT和ALB的下降率均无显著差异。

表4NBAL治疗后生化指标下降率比较

（注：a对照组与PE组的比较；b为PE和D