人失误分析与预防 (2)（课件）.pptx

安全管理人失误致因分析1

1234安全管理目录2影响人失误的外部因素决策失误概述影响人失误的个人因素

安全管理概述①超过人的承受能力的过负荷；②与外界刺激要求不一致的反应；③由于不知道正确的方法或故意采取不恰当的行动。菲雷尔（RussellFerrell）认为：作为事故原因的人失误的发生是由于下述3方面原因：3

安全管理在菲雷尔理论的基础上提出，事故原因包括人失误及管理缺陷两方面的原因；而过负荷、人机学方面的问题及决策错误是造成人失误的原因皮特森（Petersen）4

皮特森的人失误模型5

安全管理影响人失误的个人因素1、硬件状态（1）生理状态（2）身体状态6

安全管理（3）病理状态（4）药理状态7

安全管理2、心理状态恐慌、焦虑会扰乱正常的信息处理过程。过于自信、头脑发热也会妨碍正常的信息处理。社会、家庭的变化导致的情绪不安定会分散注意力，甚至忘了必要的操作。生产作业环境、工作负荷及人际关系等因素也影响人的心理状态。8

安全管理生活变化单位打分表9

安全管理10

安全管理3、软件状态软件包括技能的熟练程度、按规则行动的能力及知识水平。经过职业教育和训练及长期工作实践，可提高软件水平。11

安全管理影响人失误的外部因素1、状况特征（1）建筑学特征。建筑学特征是指空间的大小、距离、配置，物体的大小、数量等工作场所的几何特性。如前所述，人有图省事的倾向。操作工愿意从远处读取分散在不同地点的仪表而把数读错。12

安全管理（2）环境的质量温度、湿度、粉尘、噪音、振动、肮脏及热辐射等影响人的健康。恶劣的环境也会增加人的心理紧张度。在恶臭及高温等环境下，操作员急于尽快结束工作而容易造成失误。13

安全管理（3）劳动与休息劳动与休息时间分配不当及休息不好可导致工作失误。装置、工具、消耗品等的质量及利用可能性。14

安全管理（4）装置、工具、消耗品等的质量不合格或由于某种原因而影响使用会增大人失误的可能性。（5）人员安排。人员安排不合适时，会增加职工的心理紧张度。（6）组织机构。职权范围不明晰、责任不清、思想工作不到位都会对职工的心理产生不良影响。（7）人际关系。人际关系不好，会增加心理负担与紧张程度。（8）报酬、利益。由于个人利益得不到保障，容易导致人的心情不好而引起心理紧张。15

安全管理2、工作指令工作指令包括书面规程、口头命令，警告等形式。正确的工作指令有利于正确地进行信息处理。16

安全管理3、工作任务及装置特性（1）知觉的要求。视觉表示比其它种类（如听觉等）的指示更常用，但是人的视力有局限性。一定情况下某种表示装置比其他的更容易被感知。（2）动作的要求。人的手足动作的速度、精度及力量是有限的。（3）记忆的要求。短期记忆的可靠性不如长期记忆的可靠性高。17

安全管理（4）计算的要求。人进行计算的可靠性较低。（5）有无反馈。反馈可以调动主动性和积极性。（6）班组结构。有时一人干某项工作需由他人监督。人与人之间良好的协作关系有助于降低失误率。（7）人机接口。人机接口是否符合安全人机学原理对失误率的高低具有较大的影响。18

安全管理决策失误威格里沃思（Wigglesworth)曾经提出：人失误构成了所有类型伤害事故的基础。他把失误定义为“错误的或不适当地回答一个外界刺激”。在工人操作过程中，各种刺激会不断地出现。若工人对刺激做出了正确、恰当的反应，事故不会发生。如果工人反应不正确或不恰当，即发生失误，则有可能造成危险局面。19

安全管理威格里沃思事故模型莎莉模型是莎莉以萨切曼（Suchman）的流行病学模型为基础，提出的以人失误为主的事故模型。在莎莉的模型中，假定危险的出现是由于人的行为的失误造成的。同样，在危险出现的情况下，由于人的失误造成伤害或损坏。这样，把伤亡事故过程划分为危险出现和造成伤害两个阶段。每个阶段都涉及人的信息处理过程，即知觉、认识及反应三个环节，其中每个环节中的失误都会使情况恶化20

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