一季度护理不良事件总结汇报课件.pptVIP

一季度护理不良事件总结汇报;2014年第一季度共上报不良事件28例;来源于全院10个科室;不良事件伤害分级;不良事件发生的原因;1.护理过失事件;1.1药品浓度输错;改进建议

1、严格执行药物医嘱操作常规，临时液体双人查对，双签名。

2、规范实习生自身行为，入科时警示教育，严格要求，发生不良事件写入实习手册。

3、规范带教老师管理，建立带教资质的管理规定，并通过相关考核以确认带教资质，定期考评，建立档案，发生责任事件将影响带教资质。

4、管理层重视人员配置，尽量达到要求1:04，减少护士超负荷工作时间。;2.护士知识、经验缺乏，技术水平低;2.1自拔尿管事件;2.1自拔尿管事件;2.1自拔尿管事件;导管滑脱风险评估制度;2.2高危药品外渗事件;2.2高危药品外渗事件;2.2高危药品外渗;3.综合管理因素造成的;3.1浴室晕倒事件;改进建议

责任护士了解患者的九知道，针对性宣教。

针对此事洗浴间应张贴“洗浴时间不宜过长、水温不可过高”等警示标示。

有条件可考虑在厕所、浴室安装呼叫设备。

厕所安装马桶，或备公用便携式可折叠座便器。

;3.2紫外线灼伤眼睛事件;3.2紫外线灼伤眼睛事件;不良事件的定义;与护理相关的不良事件范围;不良事件的处理流程及持续改进;

营造非处罚性上报氛围，鼓励护理人员主动上报不良事件。减少阻碍不良事件上报的影响因素（涉及个人名誉、同事关系、被处罚等诸多问题）。

持续改进措施：保护上报者隐私，提高上报率。不填写“在场人员及相关科室”的责任者姓名，以护士长、责任主管OA姓名上报为主。

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第一次看到---当护士时

感觉---在美国当护士真好？

第二次看到---当护士长时

感觉---我们什么时候能做到这样？

第三次看到---参与不良事件管理

感觉---我们怎么样才能做到这样？

但我们正在尝试。。。。。。。;谢谢大家！;谢谢聆听！