心内科提高会诊规范率PDCA.docx

提高会诊规范率

科室：心血管内科

目录

计划

阶段

实施

阶段

检查

阶段

改进

阶段

01计划阶段

P阶段——选题依据

目前数据情况

选题理由：我科会诊执行不规

范率较高，拟逐步提高规范率。

说明：会诊制度为十八项核心

制度，执行过程需尽量100%规范

目标：在1个月之内实现会诊执

行规范率得到明显提高

心血管内分泌老年科会诊不规范率

不规范率2023年度1月份至5月

份：

20.00%14.77%13.98%17.34%会诊总次数：458次

20.00%

14.77%

13.98%

10.00%6.48%督查发现需整改：57次

10.00%

6.48%

9.86%3

9.86%

3月4月

0.00%

1月

1月2月

不规范率

P阶段——成立改进小组(CQI小组)

科室

姓名

职务

分工

心血管内分泌老年科

组长

组织改进、组织会议、沟通协调、成果报告

心血管内分

泌老年科

副组长

技术指导、沟通协调

心血管内分

泌老年科

管理员

记录会议成果，记录并控制会议时长

心血管内分泌老年科

成员

按计划执行任务

心血管内分泌老年科

成员

按计划执行任务

心血管内分泌老年科

成员

按计划执行任务

心血管内分

泌老年科

成员

按计划执行任务

心血管内分

泌老年科

成员

按计划执行任务

P阶段——流程图

急会诊普通会诊多学科会诊院外会诊

经治医师提出申请，填写会诊申请单

诊电，联系急会会申会上会送诊至申医请务单科发

急会诊医师10会诊科室安排医务科安排时医务科联系相

分钟到达会诊合适医师24小问，请相关科关医院后，确

科室时内完成会诊室会诊定会诊时间

会诊医师参与会诊或参与抢救，填写会诊意见或转科转院

完成会诊

P阶段——现状分析

月份

会诊人次

不规范人次

不规范率(%)

1

88

13

14.77%

2

108

7

6.48%

3

93

13

13.98%

4

71

7

9.86%

5

98

17

17.34%

会诊主要问题：会诊申请单无治疗措施，无会诊病程，会诊完成时间早于会诊

2023年1—5月份会诊不规范率

现况调查与分析

1、调查时间：2023.01-05月

2、调查对象：科室会诊人次，会诊不规范人次

3、现况值：分子：57

分母：458=12.44%(平均值)

不规范率

20.00%

18.00%

16.00%

14.00%

12.00%

10.00%

8.00%

6.00%

4.00%

2.00%

0.00%

14.77%

1月

6.48%

2月

17.34%

13.98%

9.86%

3月4月5月

不规范率

P阶段——分析原因

召集科室医务人员召开会议，讨论问题

产生的原因，并作好记录，探讨会诊完

成率低下的原因并分析，提出整改计

划及措施，以增加会诊的完成率。

头脑风号

CQI小组组长及副组长组织相关人员对

会诊完成率低进行分析讨论。

提高会诊完成率

提高会诊完成率

机人

机

医则员低心不眉

展就光设置提面

医加工作强次

系统查询策琐

病人不在痛房

师会全要设非不

会诊航人多

科室开展金论工修飘松论不高

科室开展金论工修

飘松论不高

医师人乐业

亚前验的次力

环料

环

原因分析——鱼骨图

调查11名医护人员，分析影响会诊完成率的因素

原因

得分

累计百分比

培训不到位

24

36.36%

无有效的奖惩办法

18

63.63%

医生工作强度大

12

81.82%

科室开展会诊工作

积极性不高

4

87.88%

医师责任心不强

3

92.42%

会诊病人多

2

93.94%

病人不在病房

2

98.48%

医师会诊积极性不强

1

100.00%

28定律抓主要原因

P阶段——对策拟定(确定5W1H)

WhoWhereWhat

Who

Where

会诊规范率科室示教室科主任，科室医生

会诊规范率

科室示教室

When

Why

How

加强监管，明确院内2023年6月提高院内会诊规范

加强监管，明确院内

2023年6月

会诊监管员职责，明

确奖罚措施

临床路径PDCA计划(甘特图)

第一周

第二周

第三周

第四周

负责

人

阶段

步骤

P

主题选定

成立小组

明确现状

原因分析

目标设定

对策拟定

D

对策实施