特发性炎性肌病的诊断和治疗.pptVIP

方案3对于症状非常严重或者有严重的其他器官累及的急性患者，可以考虑大剂量甲基强的松龙（0.5-1.0g/d）i.v.×3-5天。然后开始口服强的松疗程。多数病人在用药后3-6个月内临床症状改善。第63页,共78页，2024年2月25日，星期天激素疗效58-100%的DM至少有部分反应，30-66%单用激素可以恢复正常肌力。超过80%的PM病人改善，10-33%恢复正常肌力。通常情况下，肌力在开始强的松治疗的3-6个月内改善。如果在激素用药期间症状恶化，需要鉴别是肌炎复发还是激素性肌病提示激素性肌病的特征包括正常CK和EMG缺乏异常的自发电活动。肌炎复发时有MRI的钆增强，有时需要再次活检来确认。第64页,共78页，2024年2月25日，星期天二线用药使用指征对激素反应差的患者。激素减量期复发的患者肌炎症状严重或者存在威胁生命的系统性疾病（间质性肺病或心肌炎）的患者在开始治疗时可以将二线用药与激素合并使用。骨密度测定发现有骨质丢失的绝经期妇女和超过50岁的男性，在开始治疗时可以将二线用药与激素合并使用，因为二线用药有潜在的减少激素剂量的作用。第65页,共78页，2024年2月25日，星期天硫唑嘌呤成年病人的起始剂量是50mg/d，每隔1-2周逐步增加剂量达到总量2-3mg/kg/d（3-5mg/kg/d）。至少需要2-3月才能起效，所以通常一开始就与激素同时使用。严重副作用的发生率相对低，按发生率的顺序依次是：可逆性骨髓抑制伴白细胞减少、胃肠道反应、感染和暂时性肝酶升高。避免使用别嘌呤醇，因为会增加血药浓度而增加骨髓抑制和肝毒性。需要严密检测副作用，最初2个月至少每周进行一次全血细胞分析和肝功能，然后每月一次。第66页,共78页，2024年2月25日，星期天氨甲喋呤起始剂量是7.5mg/周，2.5mgq12h口服。根据耐受性和需要，3周后剂量可以增加，以每1-4周2.5mg的速度加到总量10-25mg/周。起效较硫唑嘌呤快一些。如果总量20-25mg/周口服一月后症状无改善，改变给药方法。每周一次胃肠道外给药，肌注或静脉输注，并且以每1-4周5mg的速度增加剂量到60mg/周。对于有严重肌无力或者有心肌炎的患者，开始时可以就以较高剂量胃肠道外给药（如20-25mg/周i.m.）。第67页,共78页，2024年2月25日，星期天可以引起间质性肺炎，所以应该避免用于已经有相关间质性肺病和anti-Jo-1阳性的肌炎患者，因为后者容易出现间质性肺病。监测指标：开始氨甲喋呤治疗前的基线和治疗其间每年定期的肺功能测定（弥散性能力）、每隔1-2周监测全血细胞计数和肝功能检测直至氨甲喋呤的剂量稳定下来后每月一次。主要副作用是秃发、口腔炎、肺纤维化、致畸性、致瘤性、感染、骨髓抑制、肾和肝毒性。使用叶酸可以减少副作用。第68页,共78页，2024年2月25日，星期天静脉内大剂量免疫球蛋白（IVIg）IVIg在二线用药中并不优先于氨甲喋呤和硫唑嘌呤，但起效较快。疗效：IVIg在DM中疗效肯定（双盲随机对照研究），对PM有效（无对照研究）。使用方案剂量是2g/kg，考虑到大剂量蛋白负荷所造成的血液粘滞，推荐首次给药时上述剂量分开在5天给药。根据临床症状，每4-8周重复给药一次至少3个月或者每月1g/kg。第69页,共78页，2024年2月25日，星期天副作用约15%的发生率，包括发热、头痛、恶心和肌痛。罕见情况下是过敏反应（多数是在IgA缺乏的病人）、溶血性贫血、急性肾脏及肝脏功能损害和无菌性脑膜炎。有心/脑梗死或偏头痛病史的患者缺血事件的危险性增高已有报道。治疗其间应该监测血清电介质、肾和肝功能和直接Coombs试验。多数IVIG制剂中添加不同类型的糖，所以对于有糖尿病或果糖不耐受的病人需要选择适当的制剂。第70页,共78页，2024年2月25日，星期天三线用药用于对激素、氨甲喋呤、硫唑嘌呤和IVIg抵抗的患者，或者存在严重的其他器官累及如间质性肺病的患者。第71页,共78页，2024年2月25日，星期天环磷酰胺剂量是口服1-2mg/kg/d或者静脉输注0.5–1.0mg/m2/月。主要副作用是胃肠道症状、骨髓毒性、脱发、出血性膀胱炎、致畸性、不育、感染和继发性恶性疾病。必须维持大量液体的输入以减少出血性膀胱炎的危险。治疗开始时每隔1-2周随访一次全血细胞分析和尿常规，以后至少每月一次。第72页,共78页，2024年2月25日，星期天环胞霉素开始剂量3.0-4.0mg/kg/d，根据需要逐渐加量到6.0mg/kg/d，bid口服，肌力改善见于2-6周内。主要的副作用是肾毒性、高血压、电介质