现病史的书写要求及常见症状的书写要点.ppt

**西柏克拉第1492InnocentVIII输入三名10岁男童血、死亡1628WillianHarvey（英国）《心动论?静脉输注药物被认同，输血尝试更趋频繁1818英国产科医生Blundell人同种输血1900**********************************************关于现病史的书写要求及常见症状的书写要点**现病史的书写要求1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因及诱因。2、主要症状特点及其发展变化情况：按先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素，以及演变发展情况。3、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状的相互关系。第2页,共28页，2024年2月25日，星期天*现病史的书写要求4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内外接受检查与治疗的经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。使用药物须记录药名、剂量、用法以及效果。第3页,共28页，2024年2月25日，星期天*现病史的书写要求5、发病以来的一般情况：简要记录患者发病以来的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。6、与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。第4页,共28页，2024年2月25日，星期天*现病史的书写要求书写现病史时应注意：1、现病史描述的内容要与主诉一致。2、书写注意层次分明，尽可能反映疾病的发展和演变情况。3、凡与本次疾病有关的病史，虽年岁久远也应包括在内。第5页,共28页，2024年2月25日，星期天*几种常见疾病现病史的书写要点一、发热

1、病因诱因：有无受凉、创伤、不洁饮食、不良生活习惯？

2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？

3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴结肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

第6页,共28页，2024年2月25日，星期天*几种常见疾病现病史的书写要点二、头痛

1、病因诱因：

2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？

3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？

5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

第7页,共28页，2024年2月25日，星期天*几种常见疾病现病史的书写要点三、胸痛1、病因诱因：外伤、活动、饱食、情绪激动

2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？缓解方式

3、伴随症状：咳嗽咳痰、发热、呼吸困难、咯血、苍白、大汗、休克、吞咽困难4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？

5、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？

6、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

第8页,共28页，2024年2月25日，星期天*几种常见疾病现病史的书写要点四、腹痛

1、病因诱因：暴饮暴食、不洁饮食、化学物理损伤

2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？

3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？

4、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？5、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况第9页,共28页，2024年2月25日，星期天*几种常见疾病现病史的书写要点五、关节痛

1、病因诱因：外伤、受凉

2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？