2023老年房颤抗凝治疗进展.docxVIP

表2HAS-BLED评分

临床特点说明计分

临床特点

说明

计分

未控制的高血压（H）肾或肝功能异常（A）脑卒中

未控制的高血压（H）

肾或肝功能异常（A）

脑卒中（S）

出血（B）

INR值波动（L）

老年（E）

药物或过来饮酒（D）

肝功能异常定义为肝硬化或胆红素＞2倍正常上限，AST/ALT/ALP＞3倍正常上限；肾功能异常定义为透析或肾移植各1分或血清肌酊＞200umol/L包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中 1

TOC\o1-5\h\z出血史或出血倾向（既往大出血\贫血”或严重血小板减少,） 1

INR不稳定/过高，或在治疗窗内的时间＜60% 1

年龄＞65岁 1

药物指合并应用抗血小板药物或非常体类抗炎药，过量饮酒是々?八指乙醇摄入量＞112g/周 仃

注：INR为国际标准化比值；AST为谷草转氨酶；ALT为谷丙转氨

酶；ALP为碱性磷酸酶；a大出血为任何需要住院治疗和/或导致血

红蛋白水平降低＞20g/L和/或需要输血的出血（除外出血性卒中）;

b贫血诊断标准未在HAS-BLED评分原始研究中提及，多以男性血红蛋白＜130g/L,女性＜120g/L作为判断标准；，严重血小板减

少未在HAS-BLED评分原始研究提及，血小板计数＜50X10VL是

抗凝治疗禁忌，＜100x109/l需要多学科评估；1rnmHg=0.133

kPa

2023年《心房颤动诊断和治疗中国指南》AF抗栓策略：

推荐CHA2DS2-VASC-60评分之2分的男性；或23分的女性AF患者应使用口服抗凝药（0AC）;

推荐CHA2DS2-VASC-60评分为1分的男性和2分的女性，在权衡

预期的脑卒中风险、出血风险和患者的意愿后也应当考虑使用OAC;

推荐CHA2DS2-VASc60评分0分的男性或1分的女性患者不应以预防脑卒中为目的使用OAC;

脑卒中的危险因素是动态变化的，故对于CHA2DS2-VASC-60评分0

分的男性或1分的女性AF患者，需应至少每年重新评估1次脑卒中风险，以及时调整抗凝策略；

HAS-BLED评分分时提示高出血风险。出血评分高的患者仍可从抗

凝治疗中显著获益，因此高出血风险评分不能作为使用OAC的禁忌。

二、新型口服抗凝药（NOAC）在老年AF脑卒中预防领域的优势传统的OAC华法林具有诸多局限性，非维生素K拮抗剂口服抗凝药

（NOAC）的应用改变了华法林抗凝治疗的格局，为AF抗凝提供新选择，使AF患者取得更大临床获益。

新权威指南一致推荐：AF抗凝治疗应优选NOAC

《2019美国心脏协会/美国心脏病学学会/心律学会房颤管理指南》提出：对于符合NOAC适应证的AF患者（中-重度二尖瓣狭窄或植入机械心脏瓣膜除外），推荐使用NOAC（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班）优于华法林。

《心房颤动：前的认识和治疗建议2021》也提出：NOAC和华法

《心房颤动：

林相比，降低75岁以上老年患者的缺血性卒中和出血事件更多。因此

推荐高龄AF患者（75岁以上）起始抗凝治疗首选NOAC。同时，针

对我国基层普遍存在的抗凝治疗不规范的现象，该建议提示：高龄AF患者不建议用阿司匹林等抗血小板制剂替代华法林等抗凝药物。

2023年《心房颤动诊断和治疗中国指南》指出：应首选NOAC;如

选择华法林，应保持国际标准化比值稳定在2.0?3.0、治疗目标范围内的时间百分比（TTR）270%。若TTR70%，推荐更换为NOAC（I,B）。

三、老年AF患者应用NOAC的关健策略

老年AF患者，要有针对性地选择N0ACo需结合药物特点（见表3）和患者个体差异，以及其他交互作用影响因素（见表4）。表3NOAC常见药物特点

达比加群

利伐沙班

阿哌沙班

艾多沙班

作用靶点

Ha（凝血酶）

Xa

Xa

Xa

前体药物

是

否

否

否

生物利用度

3-7%

66%?100%

50%

62%

进食对吸收的影响肾清除率

进食使达峰时间延后2小时80%

增加39%,需与食物同服33%

无影响

27%

增加6%?22%可不与食物同服50%*

肝代谢（包括

CYP3A4）

否

是（中度作用）

是（中度作用）

极少(4%)

给药方式

口服，2次/Id

口服，1次/Id

口服，2次/Id

口服，1次/Id

注：#为吸收药物

表4交互作用影响因素注：Ppp为P-糖蛋白；Cmin为给药间隔期间最低的浓度；AUC为药时曲线下面积，表示在服用药物某一剂量后一定时间内吸收入血的药物相对量

影响因素达比加群利伐沙班阿哌沙班艾多沙班1药物P-gp强抑制剂和诱导P-gp

影响因素

达比加群

利伐沙班

阿哌沙班

艾多沙班1

药物

P-gp强抑制剂和诱导