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九江学院附属医院

医疗核心制度考核与积分制管理办法

各科室、各部门：

现将《九江学院附属医疗核心制度考核与积分制管理办法》印发给你们，请遵照执行。

九江学院附属医院

2019年5月6日

九江学院附属医疗核心制度考核

与积分制管理办法

为进一步加强医院核心制度管理，强化临床医疗安全意识，根据《医疗质量管理办法》（中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号）、《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）等文件精神，结合我院《九江学院附属医院医疗核心制度》（2018修订版）文件，修订原《九江学院附属医院核心制度考核与处罚细则（试行）》（九临院附院字【2015】4号），制定本管理办法。

1.对全院取得处方权医生实行医疗核心制度积分管理，凡经相关医疗管理部门（医务科、质控科、门诊部、药学部、病案科、输血科、信息科、科教科等）查实违反核心制度的医师，除按照考核细则给予一定金额罚款外，同时依据不同情形给予扣分。以年度为考核单元，初始积分12分，根据管理部门督查情况酌情扣分，下一年年初积分重新计算。

2.具体扣分项目及扣分标准如下

一、考核与处罚细则

序号

核心

制度

考核要点

考核方法

违规处罚

考核部门

1

首诊负责制

1.首诊医生不得推诿病人。

查120电话记录；投诉核查。

核实一次给予通报批评并处罚首诊医师500元，扣6分；

出现第二次取消首诊医师处方权，待岗在医务科培训3个月。

医务科、质控科、门诊部、社会科、

2.首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置。

抽查门诊病历及住院病历，查完成及时性与完整性。

未在规定的时间内完成病历书写，每份病历处罚100元，扣1分；（包括门诊病历、首次病程或入院记录）

累计扣分6分给予警示约谈；

累计扣分12分，通报批评，取消首诊医师处方权，待岗在质控科培训3个月。

3．危重急诊患者，先抢救再会诊、转诊或办入院手续。

查抢救记录、会诊记录、转诊转科记录。

核实一次无记录处罚100元，扣1分；

不规范20元/处，扣0.2分。

2

三级医师查房制度

1.各级医师按规定次数查房。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

询问患者。

核实一次处罚责任医师100元，扣1分；

质控科、教学办

2.查房内容与记录（时间与签字）符合要求。

抽查病历。

无记录处罚50元/每级别医生，扣0.5分/每级别医生；

记录不规范每处处罚20元/每级别医生，扣0.2分。

3.查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分。

不定期跟踪查房。

不合要求，处罚科室100元/次，处罚科主任50元/次。

4.教学查房符合要求。

查记录，不定期跟踪教学查房。

不合要求，处罚科室100元/次，处罚科主任50元/次。

3

疑难病例讨论制度

1.按规定时间及疑难病例的范围要求进行讨论。

查病历与疑难病例讨论记录本、非计划再次住院和非计划再次手术报告表、重大手术申请单

未讨论处罚100元/每级别医生，扣1分/每级别医生，处罚科主任100元/次，扣1分。

质控科

2.讨论人员、准备、程序、记录符合要求。

查病历与疑难病例讨论记录本，不定期追踪

不符合规范，每处处罚20元/每级别医生，扣0.2分；处罚科主任20元/次，扣0.2分。

4

会诊

制度

1.各类会诊程序、时间、人员符合要求。

查会诊记录单。

未在规定时间完成会诊或会诊资质不符合，无急会诊指征邀请急会诊的，处罚100元/次、扣1分；

（能到当事人的处罚到当事人，不能到当事人的处罚科主任50元/次。）

医务科、质控科

2.会诊记录书写格式、内容符合要求（包括签名、急会诊时间具体至时分）。

查会诊记录单。

不符合规范，每处处罚20元/责任医师医生，扣0.2分。

3.院外会诊申请与程序符合要求。

查院外会诊申请单与记录。

邀请外院医生会诊未按程序办理手续，处罚科室500元/次，处罚科主任100元/次，扣1分；

被邀外出会诊经医务科审批未带回会诊申请书，处罚会诊医生100元/次，扣1分；

私自处出会诊，查实一次处罚2000元，发生纠纷由个人负全责。

5

术前讨论制度

1.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。原则上按照4级手术全科讨论，由科主任（诊疗组长）或其授权的副主任主持；3级手术病区内讨论，由副主任医师主持的逐层管理方式。

不定期追踪，查手术记录与术前讨论记录本。

无术前讨论，处罚相关医师（包括各级医师、术者及主持人）每人100元/例，每人扣1分；

术者未参加讨论扣术者100元/例，扣1分；

讨论范围不符合要求，扣主持人100元/例，扣1分。

质控科、医务科

2.术前讨论的时间、方式、内容（含诊疗方案的选择、应急预案和替代手术方案）、记录