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小双端造瘘
LoremIpsum
oftheprinting.
基本信息
患者李**，女，69岁，退休职
工，河北石家庄人。
主因小肠造瘘3个半月，胆囊切
术1月余，间断发热1月余于2019-5
-18日入院。
现病史
患者缘于3月余前无明显诱因出现胸闷，腹痛，伴排便、排气减少，无
咳嗽、咳痰及胸痛等症状，就诊于本市某医院，行腹部CT检查发现“
肠梗阻”，于2019-01-27行“肠切除及小肠双端造瘘术”，术后患者
口服氨基酸类营养制剂。1月余前患者因恶心、呕吐伴发热再次就诊于
本地医院，诊断为“胆囊炎、胆囊结石”，行“胆囊切除术”，术后
患者间断发热，肝下引流管可见黄绿色引流液，量约200ml/日，抗生
素先后给予美罗培南、头孢哌酮舒巴坦，亚胺培南，替加环素，后血
培养见“白色假丝酵母菌”，给予氟康唑，卡泊芬净抗真菌治疗，仍
间断发热，体温大于38.5℃,遂行ERCP胆总管支架术，患者仍不见好转，
为进一步治疗收入我科。
既往史、个人史
既往史：高血压病史15年，平素口服降压药，血压
控制可；2年前行“肠镜下憩室治疗”。
个人史:无吸烟及嗜酒史。
婚育史及家族史未见异常。
患者自发病以来，精神、饮食差、睡眠差，小便正
常，大便量少，体重较前有明显下降。
查体
T38.9℃P130次/分R35次/分，BP139/93mmHg
神清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率130次/
分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。左下腹可见小肠双端
造瘘，右上腹可见腹部引流管，引流管可见黄绿色液体引流，
右上腹及腹部正中可见手术瘢痕，未见胃肠型及蠕动波，无
腹壁静脉曲张，腹软，全腹压痛、无反跳痛及肌紧张，无包
块，肝脾未触及，莫氏征阴性，腹部叩诊鼓音，移动性浊音
阴性，肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音减弱，双下肢水肿。
辅助检查
血常规（15-05-18）：WBC:4.32*109/L,N%：82.3%,RBC：3.08*1012
/L,MCH:27.6pg，MCHC:309g/l，HCT：27.5%，HB：85g/l，PLT：
172*109/L
生化检查（15-05-18）：hsCRP：12.8mg/l，MYO：36.4ng/ml，
CK:11.0u/lCKMB:5.4u/l，LDH:291.3u/l，HBDH:250.8u/l，
TBIL:11.90umol/l，DBIL:8.23umol/l，TP:67.3g/l，ALB:26.8g/l，
ALT：165.4，PA：0.24g/l，AST:62.6,CREA:85.9
全腹+盆腔CT（15-05-19）：肠梗阻及肠造瘘手术后改变；腹盆腔少量积
液；正常胆囊结构未见；胆囊区引流管；胆总管置管术后。
肺CT（15-05-19）:右肺中叶内侧段及左肺上叶舌段条索；左肺下叶内前
基底段结节；两侧胸膜增厚。
入院诊断
初步诊断：
1.胆瘘
2.肠梗阻肠造瘘术后
3.胆囊切除术后
4.肺部感染
5.高血3级很高危
诊疗方案
1.保持肝区胆囊床引流管通畅。
2.因血培养中可见白色假丝酵母菌，继续广谱抗生素抗感
染治疗，美罗培南1gQ8H,卡泊芬净50mgQD,注射用替加
环素100mgQ12H3天调整至50mgQ12H应用7天。
3.重新评估患者营养状态，加强肠外营养（脂肪乳氨基酸
葡萄糖注射液）及肠内营养（分段肠内营养）。
4.加强患者功能锻炼。
营养状况评估
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