医养结合我们这么做.pdfVIP

医养结合我们这么做

科学统筹医疗和养老两方面资源，推进基层医疗卫生资源转型升级，建立覆

盖全体老年人群的大健康服务体系，更好地满足广大老年人多层次、多样式、个

性化的健康养老服务需求，实现老有所养、老有所依、老有所康、老有所乐。

一、建立老年人健康评估体系，完善评估标准和流程。适时组织开展老年人

健康专项基线调查，摸清老年人身心健康状况、疾病谱及健康危险因素水平，根

据老年人不同的健康分级情况制定服务规范，提供符合需求的标准化与个性化相

结合的医养结合服务。充分利用现有卫生、养老等服务资源，设置健康养老需求

综合评估中心。

二、提升养老机构医疗服务水平。根据服务需求和自身能力，申请开办一级

以上的老年病医院、康复医院、护理院、中医医院、安宁疗护中心机构或病区。

依据规模和实际需求内设医务室或护理站，保障入住机构老年人的健康养老服务

需求。就近与规模较小的居家养老服务中心、日间照料中心、托老所、敬老院等

养老机构，按照属地管理原则实行“嵌入式”发展或签订合作协议。

三、建立医养联动工作机制。与养老机构开展多种形式的合作，开通预约就

诊、双向转诊、急诊急救绿色通道，确保入住老年人能够得到及时有效的医疗救

治。建设医疗养老联合体或共同体，为老年人提供治疗期住院、康复期护理、稳

定期生活照料以及安宁疗护一体化的健康和养老服务，解决好老年人的健康养老

服务问题，进医养服务的信息畅通和资源共享。

四、规范家庭医生签约服务。建立居家医养服务质量监管机制。经过统一的

社区慢病管理培训。组长1名由主任医师担任，1名高年资护士做为专职管理人

员，小组负责维护患者的健康档案，详细了解患者的病情以及治疗情况等，详细

记录个人信息和病情信息，同时在每次进行治疗和慢病管理后要对档案进行更新。

建立社区慢病管理微信群，将患者全部纳入群中，社区慢病管理小组成员全部加

入群组。微信群指定一名护士为群主，每日发布慢性病科普文章、就诊预约信息

等。在微信公众号推送图片、语音、视频，包括慢性病的基础知识以及心理疏导，

讲解慢性病的病因、预防管理，让患者更加了解自己的病情，积极进行干预，提

高患者的治疗信心，鼓励患者战胜疾病。饮食指导患者每餐的饮食搭配，合理搭

配营养摄入，限制高糖、高油食物。告知大家进行血糖检测的方法以及恰当的检

]

测时间。运动指导，鼓励患者每天运动半个小时到一个小时，为患者提供运动的

图片学习，主要包括有氧运动，例如太极拳、散步、慢跑等。每周一、三、五进

行微信群聊，每次群聊半小时，通过文字或语音、图片的方式，鼓励患者分享自

己的心得体会，开展经验交流彼此鼓励，有必要时开展1对1交流。提供微信公

众号的小窗口咨询服务，利用自动回复功能提供自主检索功能。每天定时发送消

息。利用微信、健康APP等收集患者的症状以及需求，相比于传统的上门收集的

方式，提高收集数据的效率和实效性，能够在任何时间段进行收集数据，比如通

过手机APP、穿戴设备监测患者的心率和血氧饱和度，指导患者进行家庭氧疗。

通过微信公众号远程问诊，患者可上传自己的血糖、血压、心率等数据，改变电

话、上门就诊的方式，不仅节约社区医师的时间和精力，而且可以避免患者外出

的麻烦以及记错数据等问题，能够提高医疗资源的有效利用率。

五、推进中医药与养老结合。探索融医疗、养老、保健、康复于一体的全链

条的医院发展模式。建设中医药特色医养结合示范基地。深入实施中医治未病健

康工程，设立治未病中心或治未病科室，以老年人为重点开发中医养生保健技术

和产品，提供规范的中医健康干预服务。力推广中医药适宜技术，加强中医药综

合服务区（国医堂、中医馆）建设。在家庭签约服务中，针对老年人群设计个性

化的中医药健康服务包。联合养老机构开展融合中医特色健康管理的老年人养生

保健、医疗、康复、护理服务，鼓励中医医师在养老机构提供保健咨询和调理服

务。

六、建立老年人健康养老信息平台。整合医疗卫生和养老两方面资源，将养

老机构和社区养老服务设施相关信息纳入全民健康信息平台，利用老年人基本信

息档案、电子健康档案、电子病历等，推动养老服务信息平台与全民健康信息平

台对接，实现信息共享，为开展医养结合服务提供信息和技术支撑，积极打造集

居家社区养老、医疗救护、健康咨询、生理监测、远程健康管理、养生康复、亲

情关爱、互助养老等功能于一体的一站式服务平台。