病历医疗缺陷的分度及种类..pdf

一、分度标准

临床病历的医疗缺陷根据其对患者形成的负面影响，可分为重、

中、轻三度。

1、重度：严重影响到疗效，直接导致患者重要组织器官损伤，

器官功能障碍，甚至直接导致病人残废、死亡的严重后果；或违反医

疗卫生法律法规、部门规章、诊疗常规造成严重后果者。

2、中度：影响及时诊断或治疗，延长疗程者；或违反医疗操作规

程，导致患者组织器官功能的可愈性损伤，增加患者痛苦的不良后果；

或者遗漏重要医疗记录，存在潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患者。

3、轻度：虽存在医疗缺陷，但对患者不造成负面影响；或仅增

加患者轻微痛苦，但不遗留不良后果者。

二、种类及分度判定标准

临床病例（案）的医疗缺陷包括：病历书写、诊断、治疗、手术

与麻醉、抢救、护理及其他方面的缺陷。

（一）病历缺陷

重度：

1、病史、体格检查、病程记录错误或遗漏重要记述，直接导致误诊

或误治，或延误抢救造成重度后果者。

2、主管医师对住院或留观病例未及时记录病情演变、治疗的详细情

况，导致重度后果者。

1

24小时内无医

嘱执行，又无不执行理由的记录，造成重度后果者。

4、缺、漏影响诊疗的重要记录资料，或未能在《病历书写规范》中

明确规定的时限内完成各类医疗记录，造成重度后果者。

5、涂改、损毁、添加、篡改医疗资料，造成病历资料不真实者。

中度：

6、病历（案）出现上述2-4项的缺陷，但未导致严重后果者。

7、主治医师在患者入院48小时内，未对入院记录中的病史、体征、

诊断存在的遗漏、错误进行补充、修改并无签名者。

8、入院记录缺药物过敏史、输血史、传染病史者。

9、首次病志记录中缺有说服力的诊断依据；C、D型病例缺有分析的

鉴别诊断；缺具体的诊疗计划者。

10、病志记录未能真实反映病情演变；病情变化时未能及时下病危；

缺临床操作记录；缺重要医技检查报告结果及其临床意义分析；缺新补

充诊断的明确依据或原诊断修改意见，缺所采取的诊疗措施及效果分析；

缺重要医嘱的补充更改理由；发生上述的一项者。

11、疑难病例讨论中未真实记录会诊医师对患者的诊疗分析及下一步

诊疗指导性意见；主持者资格不符者。

12、新患者入院48小时内缺主治医师查房记录；在查房记录中缺对

诊断分析、鉴别诊断和治疗计划的指导意见者。

13、住院或争论留诊留观患者的病程记录未能真实反映三级医师查房

情况；上级医师查房缺诊断分析或指导性治疗意见者。

14、科室间非急诊会诊，会诊医师未能在48小时内完成者；申请会

2

小时内未执行会诊医嘱者（应说明理由）。

15、有化验或特殊检查的医嘱，但缺该化验或特殊检查结果回报者。

16、缺病情告知书；在进行有关医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、

手术、实验性临床医疗等）和侵入性操作前缺患者知情同意书法定人签

字者；签字者不符合《病历书写规范》规定的法定人者。

17、住院患者死亡后7日内缺死亡讨论记录者；记录中缺死亡原因

分析、最后诊断、经验教训者；死亡时间记录不一致者。

轻度：

18、病历首页填写缺项或错误者。

19、医技检查结果回报单未按规定叠瓦式粘贴；或未在其顶端注明日

期、项目、结果者。

20、计量单位不规范。

21、字迹潦草、污损而难以辨认；医学术语使用不当。

（二）诊断缺陷

重度：

22、主要疾病诊断错误，直接导致重度后果者。

23、患者病情恶化，下级医师未及时报告，上级医师未及时指导或及

时组织必要会诊，直接导致重度后果者。