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烫伤不良事件分享
消化内科事件经过患者张思芳，女，90岁，“因肛门停止排便排气10+天，伴下腹痛5+小时”于2019年1月17日23:06到我科入院治疗，临床诊断：1.肠道粪团梗阻2.脑干梗塞后遗症。入院时生命体征T:36.8℃，P68次/分，R20次/分，BP157/69㎜Hg,查体：患者右上肢肌力0级，右下肢肌力1级，左侧肢体肌力2级，感觉差，对热及疼痛不敏感。跌倒/坠床评分5分，高风险；自理能力评分20分，重度依赖。1月18日遵医嘱为患者行熨烫治疗BID，未见不良反应。1月24日15：00护士遵医嘱为患者行熨烫治疗，将熨烫药包加热后交予患者家属，告知患者家属隔衣烫熨，勿烫伤患者。15：20巡视患者，发现患者脐下约5cm处见5cm*1.5cm浅二度烧伤，表皮缺失，创面红润，见少量渗液，未见渗血。事件经过采取措施立即汇报主管医生唐春梅，请伤口造口护士会诊，遵医嘱予以碘伏消毒创面周围皮肤，康复新液喷洒创面后予以暴露，保持创面干燥，告知患者及家属勿抓挠及覆盖创面。1月25日，创面少许渗液，未见渗血。1月28日，患者出院，皮肤已部分结痂，未见渗血渗液，家属无异议。2月电话追踪，家属反馈，创面已痊愈。效果追踪管理因素缺乏管理知识，管理经验不足，注意力更多的放在了中医适宜技术开展的数量上，而忽视了对质量的把控。相关技术的制度和规范还需进一步完善。对患者及家属的安全宣教督查不到位。科室缺乏相关奖惩制度。原因分析护士因素：护士巡视病房不及时，未及时发现患者家属的疏忽，对患者及家属的安全意识宣教不到位。由治疗班统一做治疗，对患者病情不了解，治疗节奏快。责任护士未及时观察患者病情，缺乏和治疗班护士的有效沟通。原因分析患者因素患者为脑干梗塞后遗症患者，右上肢肌力0级，右下肢肌力1级，左侧肢体肌力2级，感觉差，对热及疼痛不敏感。陪护因素更换家属时，家属之间缺乏有效沟通。部分家属文化层次较低，未充分理解宣教内容，遵医性差。原因分析材料因素中药熨烫药包包装材质不统一，中药多次加热后，热传导不稳定。加热后的温度没有进行监测。原因分析***
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