全科无输液瓶签.pptVIP

患儿刘艺蕊液体无瓶签至封存液体事件汇报全科医疗科.急诊综合病房（儿科一日病房）：耿克彬事件经过患儿刘艺蕊，女，7岁，诊断为：扁桃体炎。于2019年03月22日16：30左右至我科行静脉输液治疗，由护士罗钦文执行。18：20左右患儿面色潮红、精神欠佳，未诉不适，上夜值班护士李柯测其体温36.9℃，同时通知我科值班医生汪海洋，值班医生表示自己无权限（不是注册的儿科执业医师）处理儿科病人。患者父母电话联系首诊医生黎春玲，首诊医生表示自己所开液体没问题，并表示未遇到输液致精神不好的情况。患儿父母于此时发现患儿所输液体瓶上无任何标示，提出所输液体是否为患儿本人液体，表示担心输错。值班护士李柯与执行护士罗钦文电话联系后确认该液体确实为患儿液体（0.9%NS+头孢西丁2.3g），患儿父母告知：“我们也觉得应该不会错，但娃娃精神确实不好，前两天发烧的精神都不像这样。”患儿家属再次与首诊医生电话沟通后要求终止输液，并告知想将液体带回家，如患儿持续出现精神差的症状将鉴定此液体。上夜护士立即电话报告护士长，护士长立即前往护士站了解情况。（19：00左右）交流沟通无效后本人主动建议封存液体，并立即报告大内科护士长唐敏。此时患儿生命体征：T36.4℃,P111次/分,R21次/分，SPO298%。19：10大内科护士长到达科室了解情况后启动医院封存液体流程，协调医务部到场陪同患儿父亲一同前往医务部封存液体。（20：00左右）20：10患儿离开科室时生命体征：T36.5℃,P111次/分,R21次/分，SPO298%，精神稍好转，建议其留院观察，患方拒绝。事件追踪2019年03月23日18：30护士长电话询问患儿家属情况：患儿精神尚可，昨日下夜发热一次，今日正于医院复诊；2019年03月23日11：00护士长到科室，巡视患儿正在行静脉输液治疗，患儿精神可，未再发热。询问患儿无特殊不适，家属无异常情绪；2019年03月24日08：56护士长电话回访患儿家属，家属告知患儿精神可，未再发热，患儿未诉不适；2019年03月24日18：00患儿家属主动联系护士长，告知患儿精神可，无异常。主动提出可销毁封存液体，并表示给我科带来麻烦，望予以理解。护士长表示对对方造成担忧，望予以理解。护患沟通好。处置03月22日20：30立即召开科务会，再次学习了患者身份识别制度、查对制度、科室门诊患者输液流程规范；讨论该事件发生的原因，整改措施；对责任护士的处罚及新规范。原因分析医务人员因素：1.未落实查对制度，未按科室流程工作；2.责任心不强，巡视不到位；3.护士个人工作状态出现问题（生理、心理）；4.医护沟通交流不到位；5.管理者督察不到位。患者因素1.患儿自身原因致精神差（病情、学习、活动、其他）；2.父母情绪。机1.无门诊条码打印系统（屡次提出均未解决）；料1.手写标签不规范；2.标签易模糊；法1.有规范但无惩处制度。整改措施1.立即召开专题会，分析原因；2.了解护士近期动态；3..制度、流程、规范再培训；4.做出相应处罚，警示作用；5.制定惩处制度；6.管理者加强督察。**