医疗质量与安全改进记录（四季度）.docx

安岳县人民医院血液净化中心

2019年四季度医疗质量与质量控制持续改进记录

时间：2020-01-06

地点：医生办公室

主持人：安涛

主讲人：安涛、曹静

记录人：伍萍

会议内容（后附会议照片及讨论资料）:

亮点

(一)本季度肾脏病（血液透析）质控站接受了我县卫计委检查，获得第二名的优异成绩。

（二）举办了省级继续医学教育项目《基层医院慢性肾脏病治疗进展培训班》学术会议，推动了全市肾脏疾病学科发展。

（三）为保证第四班患者透析用水质量，血液净化中心将设备库房进行改建为水处理间。拟定增设水处理系统一套。

（四）参加医院组织医院感染暴发应急预案演练，提高了医护人员应急处置能力。

（五）成功举办四季度公休座谈会，患者积极参与，掌握健康知识的同时，也促进了护患关系和睦共处，充分体现了优质护理服务内涵。

（六）我科请假人员较多，新入、低年资护理人员较多，护理工作量大，高年资护士主动担负危重症患者治疗护理，协助指导低年资护士正确开展血透护理工作，彰显了良好的团队协作精神。

二、医疗质量控制情况

（一）血透医院感染质量控制情况

1.医院感染指标监测统计表：

2.存在的问题：

（1）个别护理人员机器表面擦拭不彻底，机器泵门残留血迹。

（2）病人定期传染病筛查及血液指标检查未按时完成，医护人员健康宣教落实不到位。

（3）夜班两班之间清场不彻底，治疗车上杂乱，未回预处理间处理。

（4）个别新入科护理人员专科院感知识缺乏，医疗废物处理不规范。

3.原因分析：

（1）个别护理人员夜班赶时间下班，工作中欠仔细，机器擦拭不彻底。

（2）新入患者较多，医护人员工作量大，患者依从性较低。

（3）部分护理人员在工作中缺乏慎独精神，无管理者监管时不遵守工作流程。

（4）个别新入科护理人员我科医疗废物分类掌握不全面。

4.整改措施：

（1）质控会上规定下班时间，并严格执行。

（2）申请护理人力资源，减少护理工作量，提高护理质量。

（3）管理者加强对工作流程的跟踪督查，发现问题及时指出，并当场纠正。

（4）加强对新入科护理人员专科理论及操作培训与考核。

5.效果评价：针对以上问题，持续采取整改措施，取得效果良好。

6.处理：

（1）对未严格执行工作流程的护理人员予绩效处罚，以示警告。

（2）对医疗废物分类不正确的护理人员扣除绩效分5分。

（二）透析用水质量控制情况

1.透析用水质量统计表:

2.存在问题：

（1）水机故障率较高，患者意见较大。

（2）小水机水质监测细菌落数100cfu/ml。

（3）科室发生溢水现象。

3.原因分析：

（1）患者增长较快，小水机使用年限较长，使用频繁。

（2）采样者采样前消毒待干时间不足。

（3）个别护理人员夜班忙于下班未切换水机阀门，导致出水口压力过大。

4.整改措施：

（1）联系厂家工程师，及时对小水机进行维修，保障患者透析质量。

（2）采样者严格遵守操作流程，再次采样检测合格。

（3）工程师对未掌握水机操作护理人员进行单独再培训。

5.效果评价：针对以上问题，持续采取整改措施，取得效果良好。

6.处理：

（1）对未切换水机开关造成科内溢水的护理人员进行绩效处罚，罚款50元现金。

（三）设备质量质控情况

1.血透设备维修、保养统计表：

2.存在问题：

（1）血透信息系统连接线严重损坏、断落。

（2）B粉支架给液口破损。

（3）远红外线照射灯罩移位、脱落。

3.原因分析：

（1）护工、护理人员移动机器时，过力拉扯数据线，导致连接头破裂。

（2）部分护理人员安装和取出B粉方法不正确。

（3）个别护理人员暴力扭转远红外线照射灯罩，导致灯罩移位、脱落。

4.整改措施：

（1）工程师对已破损的数据线进行更换，并在质控会上提出存在问题，提出注意事项。

（2）工程师对科内护理人员B粉支架操作进行培训。

（3）由远红外线生产厂家专业人员对全科护理人员进行操作培训。

5.效果评价：针对以上问题，持续采取整改措施，取得效果良好。

6.处理：

（1）对因暴力操作导致科内设备破损的护工及护理人员予现金处罚。

（2）发现破损未及时上报者予绩效处分。

（四）患者质控指标

1.白蛋白统计表：

1.1存在的问题：

本季度达标率79%，较3季度有所下降，距质控要求＞35g/L达标率80%较接近。

1.2分析原因：

尿毒症毒素的蓄积导致厌食及消化功能障碍，蛋白摄入不足，热量又未及时补充，导致营养不良发生。

透析不充分也会导致对代谢物质的排泄下降出现厌食、恶心、呕吐等症状。

透析并发症如恶心、呕吐、高血压、低血压、抽筋等也会影响患者当日的食欲，造成营养物质摄入不足。

透析患者由于存在多种并发症，常需要服用多种药物，而很多药物可导致相应的胃肠道症状，产生消化不良及食欲减退等副作用