补充医疗服务（2022年收资标准）4.18.pptx

补充医疗保险项目收资标准;;旧版;（一）新版补助申请书填写要求

1.申请人信息填写——补助申请表须填写申请人姓名、身份证号、身份证有效截止日期（有效期为长期时，仅填写长期）、性别、国籍、单位或住址、申请人联系电话。

2.发票金额——填写发票金额为所提交医疗发票的合计金额

发票张数----填写正规医疗发票的张数（不含基本医保结算单），

结算单张数——仅填写基本医保结算单张数。

除发票、结算单的其他资料张数——---仅填写申请书、出（入）院证明、费用清单及病历等全部张数）

以上资料的合计张数——填写以上所有资料的合计张数。

3.申请补助提交资料填写——请根据所提供的资料自行勾选。

4.特别事项填写——如需要变更银行卡，需在特别事项中本人银行卡信息发生变更处打勾，并填写新银行卡卡号和开户行名称，同时提供新银行卡复印件；

以上信息不得涂改，确认无误后请申请人签字。

;（二）补助申请资料要求

1.填写完整的补助申请书；

2.身份证复印件及银行卡复印件（提交门诊发票金额大于1万元或住院发票金额大于3万元时需提供）；

3.门诊费用补助所需资料

（1）普通门诊——门诊发票原件

（2）门诊特殊慢性病——需提供结算单原件及对应的发票原件

（3）重大疾病门诊——需提供二级及以上定点医疗机构门诊诊断证明或门诊病历、发票、门诊费用清单等。;4.住院费用补助所需资料

（1）规定医疗机构的出院证明；

（2）规定医疗机构的医疗费用发票；

（3）规定医疗机构的住院医疗费用医保结算审核表；

（注：①参保人员申请重大疾病初患补助，需提供三级及以上定点医疗机构的诊断证明书、确诊疾病必要的病理检验、血液检验、影像学检查及其他科学方法的检查报告等资料。②重大疾病住院补助须提供三级及以上定点医疗机构住院期间的病历、发票、费用清单及社保结算单。③在异地就医并进行医保结算的，须提供住院费用结算审核表原件及其他票据复印件；在第三方商业保险机构进行理赔的，须提供理赔分割单原件及其他票据复印件。提供的复印件需加盖留存单位印章。）

;（一）一般门诊资料粘贴标准;

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