互联网申请表.docx

互联网医疗保健信息服务

审核复核同意书编号原则

一、 互联网医疗保健信息服务审核同意书编号原则

*卫（中医）网审〔****〕第****号

t t t

I Lt流水编号

1 年份

1 所在省（区、市）简称

二、 互联网医疗保健信息服务复核同意书编号原则

* 卫（中医）网复审〔****〕第****号

t t t

I 匚^流水编号

1 年份

1 所在省（区、市）简称

三、 范例

例如：河北省互联网医疗保健信息服务审核同意书编号为：

冀卫（中医）网审〔2009〕第0001号

河北省互联网医疗保健信息服务复核同意书编号为：

冀卫（中医）网复审〔2009〕第0001号

互联网医疗保健信息服务管理文书格式

按照《互联网医疗保健信息服务管理办法》的有关规定，结合实际工作需要，现将互联网医疗保健信息服务管理工作中使用的文书格式提供如下，供各地工作中参考：

格式1-1.互联网医疗保健信息服务审核同意书格式1-2.互联网医疗保健信息服务审核批准表格式1-3.互联网医疗保健信息服务申请书格式1-4.互联网医疗保健信息服务申请表格式1-5.互联网医疗保健信息服务审核意见表格式2-1.互联网医疗保健信息服务复核同意书格式2-2.互联网医疗保健信息服务复核批准表

格式2-3.互联网医疗保健信息服务复核申请表格式2-4.互联网医疗保健信息服务复核意见表格式3-1.互联网医疗保健信息服务变更审核同意书格式3-2.互联网医疗保健信息服务变更批准表格式3-3.互联网医疗保健信息服务变更申请表格式3-4.互联网医疗保健信息服务变更意见表

互联网医疗保健信息服务审核同意书

（审核文号）

（单位名称）：

根据卫生部《互联网医疗保健信息服务管理办法》，你单位申报的网站（频道）已通过审核，同意提供互联网医疗保健信息服务。

网站（频道）名称：

服务类别：（普通、性知识、性科研）

服务性质：（经营性、非经营性）

网址：

网站IP地址：

网站服务器设置地址：

开办网站单位名称：

单位地址：

通过审核日期： 年月日

有效期：年月日至年月日

（审核机构名称）

审核文号：

领导审签：

年月日

主管部门审核意见：

负责人 年月日

受理编号： 受理日期：年月日

网站（频道）名称：

网址：

网站设置地址：

开办网站单位名称：

开办网站单位地址：

附件：1、互联网医疗保健信息服务申请书

2、 互联网医疗保健信息服务申请表

3、 互联网医疗保健信息服务审核意见表

:

我单位拟开办网站或频道，

提供互联网医疗保健信息服务。根据卫生部《互联网医疗保健信息服

务管理办法》，现提出申请，请予审核同意。

申请材料附录：

申请单位： （盖章）

申请日期： 年月日

申办日期： 编号：

网站（频道）名称：

网站设置地点：

网址：

网站服务器设置地点：口境内： 口境外：

是否与其它网站链接：

口是链接网站名称（不得与未通过审核的网站链接）：

□否

开始提供服务日期： 年月日

网站主办单位名称：

单位性质：口医疗卫生机构□事业单位口社会团体

口企业：。国企。私企。外企□其他说明

服务性质：□经营性（提供收费标准及经营栏目附件）口非经营性

内容分类：口普通

口性知识

口性科研

网站法人姓名：

性别：

身份证号码：

通信地址：

联系人：

电话：

传真： 邮编：

电子邮箱：

注册资金（单位：

万元）

注册地点：

审核网站（频道）名称： 申办编号：

审核项目：

1、基本申请信息齐全：口是□否 基本申请材料齐全：口是□否

2、网站栏目性质： □普通□性知识□性科研

3、 网站内容审核：

普通栏目审核（审核通过栏目清单）：

性知识（性科研）栏目审核（审核通过栏目清单）:

TOC\o"1-5"\h\z?是否具备2名以上专业技术人员： 口是（提供附件） □否

?是否具备1名以上副高卫生专业人员：口是（提供附件） □否

?是否具备仅向从事相关临床和科研工作

的专业人员开放的相关网络技术措施：口是（提供附件） □否

4、附件审核:

主办单位基本情况，包括机构法人证书或者企业法人营业执照□有口无

从事互联网医疗保健信息服务专业人员名单（含：姓名、性别、年龄、职务、

职称、专业等） 口有口无

医疗卫生专业人员学历证明、资格证书、执业证书复印件，网站负责人身份

证复印件及简历 □有口无

健全的网络与信息安全保障措施，包括网站安全保障措施、信息安全保密管

理制度、用户信息安全管理制度 □有 口无

网站域名注册的相关证书证明文件 □有 口无

网站对历史发布信息进行备份和查阅的相关管理制度及执行情况说明

口有口无

卫生行政部门、中医药管理部门在线浏览网站上所有栏目、内容的方法及操

作说明 □有口无

保证医疗保健信息来源科