术前肝功能异常的评估及其麻醉管理要点.ppt

关于术前肝功能异常的评估及其麻醉管理要点讲这个内容的出发点麻醉医生对肝功能异常，特别是术前会诊发现ALT异常时，应能作出初步判断。要了解肝胆系统疾病麻醉的特殊性。第2页,共20页，2024年2月25日，星期天血清肝细胞酶类的检查肝细胞损伤时，细胞膜通透性增加，细胞内酶释放入血以致血清中酶活性升高。不同病因（病毒、毒品、淤血）可引起类似的肝细胞病变，但酶的变化规律不同。常用重要血清酶有：ALT—主要存在于肝细胞质中；AST—50%存在于肝细胞线粒体中，也存在于心、肝、骨骼肌、脑、肾细胞内。第3页,共20页，2024年2月25日，星期天术前会诊发现ALT异常，首先想到病人是否存在病毒性肝炎？ALT升高是肝脏损伤的重要指标，其原因：感染寄生虫、病毒性感染（肝炎病毒、巨细胞病毒等）、药物毒性作用、化学药品中毒、免疫功能异常、胆道疾病、肿瘤、血液循环障碍、肝脂肪性变及肝豆状核变性等。第4页,共20页，2024年2月25日，星期天根据一项酶检查结果，难于判断引起肝损伤的可能原因。有主张查三种血清酶，可识别99%的肝胆疾病病人。ALT增高：常说明肝实质细胞损伤。r-GT（血清r-谷氨酰转胺酶）增高：可说明胆汁淤积。CHE（假性胆硷酯酶）增高，肝脏蛋白合成功能降低。第5页,共20页，2024年2月25日，星期天又有学者主张比较不同血清酶变化结果来提高血清酶试验的应用价值。急性肝炎病人，AST/ALT<1，是由于ALT升高快，半衰期长。慢性活动性肝炎和肝硬化，该比值>1，是由于肝细胞进一步坏死。第6页,共20页，2024年2月25日，星期天急性肝细胞损伤的检验指标原因：感染—如病毒性肝炎中毒—药物及化学毒物中毒乙醇第7页,共20页，2024年2月25日，星期天术前药物治疗可致肝损伤的有：致肝损伤及小叶中心坏死药—扑热息痛、异烟肼、甲基多巴。致细胞毒性药—酚丁、异烟肼、罂粟碱、苯妥英钠、吲哚美辛。致胆汁淤积药—阿米替林、氯丙嗪、保秦松、红霉素。第8页,共20页，2024年2月25日，星期天检验指标：ALT、AST、LDH急性肝细胞损伤时，ALT最敏感正常人血清AST、ALT活性增高大正常20倍时；急性肝炎、药物性肝损伤：AST/ALT<1重症肝炎、乙醇性肝炎：AST/ALT>1第9页,共20页，2024年2月25日，星期天急性病毒性肝炎早期或轻型肝炎，AST/ALT比值为0.56。肝脂肪性变，慢性病毒性肝炎，转氨酶轻度升高（3倍以内）。急性肝炎和慢性肝炎急性发作时的转氨酶明显升高（3-22倍）。慢性肝病病人，若出现线粒体AST（mAST）升高，提示活动性肝细胞损伤。第10页,共20页，2024年2月25日，星期天LDH活性增高，亦出现在许多肝外疾病。谷胱甘肽-s-转氨酶（GST）用于检测药物引起的肝细胞损伤，具有较高的敏感性和特异性。也可以查尿葡萄糖二酸（U-GA），但时间长可能查不出。药物引起肝损伤，GST与转氨酶的升高不成比例。碱性磷酚酶（ALP）对评估胆管系统疾病具有较高的敏感性，缺乏特异性。急性肝炎时，血清铁增高，血清F抗原浓度升高。第11页,共20页，2024年2月25日，星期天肝功能异常的无症状肝病病人及显性肝病病人的术前评估病人无明显临床症状，术前检查却显示一项或几项肝功能异常，对这类病人应谨慎处理。应详细询问病史。单凭血清学检查，诊断病毒性肝炎有其局限性。第12页,共20页，2024年2月25日，星期天根据可能引起ALT异常的原因，逐一排查。排除一些原因，如果ALT升高<正常3倍，AST/ALT>1，可能不是急性病毒性肝炎。如果ALT>正常3倍以上，或AST/ALT<1，有可能是急性病毒性肝炎。如果ALT高于正常3倍以上，应谨慎处理，延期手术和重复相关检查。择期手术应取消。急性无黄疸肝炎，手术死亡率高，除非急症，不宜手术。第13页,共20页，2024年2月25日，星期天显性肝病病人围术期风险评估很难十分精确，并发症和死亡率依赖于：手术类型及潜在肝病严重程度。肝汁淤积性肝病病人，围术期可能发生严重循环不稳定。慢性活动性肝炎或肝炎肝硬化，这类病人的病情较稳定，围术期注意护肝治疗下，可行急症，择期手术，其预后与Child分级及护肝治疗效果有关。第14页,共20页，2024年2月25日，星期天肺功能障碍程度（改良的Child-Pugh评分）分级A级=5-6分B级=7-9分C级=10-15分淤胆性肝病病人，1分=4mg/dl，2分=4-10mg/dl，3分≥10mg/dl第15页,共20页，2024年2