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腹膜透析

一、基本概念

腹膜透析（Peritonealdialysis，PD）是利用腹膜为透析膜，膜两侧借助其溶质浓度梯度和渗透梯度，通过弥散、对流和超滤的原理，达到清除机体内潴留的代谢废物和过多的水分，同时通过透析液补充所必需物质之治疗目的。由于儿童血管通路建立较困难，使血液透析或血液滤过治疗在儿科患儿的使用受到一定程度限制，特别是对于有血管变异、心脏病、血流动力学不稳定的患儿，腹膜透析治疗仍是一种有效肾脏替代治疗方式。

与血液透析相比而言，腹膜透析不需要特殊仪器，操作简单，经济方便，不需要肝素化，不需要建立体外循环，对血流动力学影响较小，尤其在基层医院有着广泛的前景。

二、适应证和禁忌证

1.适应证

（1）慢性肾衰竭：目前认为慢性肾衰患儿仅20%适合于血液透析治疗，20%仅适合于腹膜透析治疗，60%二者均适合。腹膜透析应用于慢性肾衰分为临时性治疗和维持性腹膜透析。

（2）急性肾衰竭：若无禁忌证，一旦诊断成立，应早期透析，避免多脏器功能衰竭multiplesystemorganfailure，MSOF）的发生。急性肾衰竭透析的指征：①伴有充血性心力衰竭、肺水肿和严重高血压的液体超负荷状态，对利尿剂无效;②代谢紊乱：高钾血症（≥6.5mmol/L）、代谢性酸中毒和高磷血症对药物治疗效果不佳;③严重氮质血症：尿素氮≥50mmol/L;④伴有脑病或出血的症状性尿毒症。

（3）急性药物与毒物中毒：尤其对口服中毒、消化道药物或毒物浓度高或存在肠肝循环药物或毒物，腹膜透析有其独特的治疗优势。

（4）其他：内科或药物治疗难以纠正的慢性肝脏疾病、急性肝衰竭、充血性心力衰竭等。

2.禁忌证

（1）绝对禁忌证：①已证实的腹膜功能散失或广泛的腹膜粘连，这限制了腹膜透析液流量;②缺乏合作的助手，而患有精神或生理异常使患者无法进行腹膜透析;③有严重的身体缺陷（如外科无法修补的疝、脐突出、腹裂、膀胱外翻），阻碍了有效腹膜透析或增加了感染的危险性。

（2）相对禁忌证：①腹腔内异物（如腹腔内血管假体术、右室-腹腔短路术后4个月内）;复膜漏;③身体体积限制;④不能耐受获得充分腹膜透析所需的透析液量;⑤炎症性或缺血性肠病。

三、原理与方法

1.腹膜透析的基本原理

腹膜是薄而光的浆膜，被覆于腹壁和盆腔壁的内面及腹腔、盆腔脏器的表面。它具有分泌、吸收、再生、防御和调理功能。腹膜透析是利用腹膜作为半透膜，将腹膜透析液放入腹腔后，通过腹腔间皮细胞和毛细血管壁，与血液进行物质交换，把有用的物质带入人体，并清除体内毒素和过多水分。

2.腹膜透析方法

（1）最常用的透析方法是连续性非卧床腹膜透析（contrmuousambulatoryperitonealdislysis，CAPD）。腹膜透析患者一般每天交换透析液4～5次，透析液白天在腹腔内停留4～5h，晚上留置10～12h，每周透析6～7天。透析时先将腹腔内液体放出，然后再将新鲜的腹膜透析液放进腹腔。

（2）间歇性腹膜透析（intermittentpeitonealdialysis，IPD）常用于急性肾衰竭及某些药物急性中毒。每次向患儿腹腔内灌入透析液，腹腔内停留弥散约30～45min后引出所有的透析液，一个IPD透析周期（入液期、停留弥散期及引流期）约需1h，可透析8～10次/天。

（3）连续循环腹膜透析（continuouscyclingperitonealdialysisCCPD）系采用计算机程序控制的自动循环腹膜透析机。患儿在夜间睡眠时，腹膜内留置的腹膜透析管端与自动循环腹膜透析机连接，透析液持续透析9～10h，日间脱离透析机，不更换透析液，患儿会自由活动

四、监测要点

1.持续不卧床腹膜透析换液（CAPD）

（1）评估患者既往病史、化验检查情况、生命体征、意识状况、有无水肿及消化道症状、有无腹膜透析禁忌证。

（2）评估外出口及伤口的情况。

（3）观察患者腹透液灌入和引流是否流畅、引流液有无絮状物及浑浊。

2.自动化腹膜透析（APD）

（1）评估患者既往病史、化验检查情况、生命体征、意识状况、有无水肿及消化道症状、有无腹膜透析禁忌证。

（2）评估外出口和伤口的情况。

（3）观察机器是否正常运转，观察患者腹透液灌入和引流是否通畅，患者有无不适;观察引流液有无絮状物及浑浊。

3.更换腹膜透析短管

（1）评估患者的病情、体位、合作情况。

（2）评估外出口。

（3）评估腹透管腹壁外部分有无老化磨损，管路保护是否合理。

4.腹膜透析导管外出口处换药及护理

（1）评估患者的病情、合作情况。

（2）评估伤口愈合情况。

（3）评估外出口，观察外出口皮肤颜色，有无肿胀或硬化、疼痛、分泌物流出。

五、腹透常见并发症

（1）透析液引流不畅或腹膜透析管堵塞：为常见并发症，一旦发