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医疗事故责任认定协议书
甲方（医疗机构）：
地质：
法定代表人：
乙方（患者/患者家属）：
地质：
法定代表人：
鉴于甲方为医疗机构，乙方为患者/患者家属，双方就医疗事故责任认定事宜，经友好协商，达成如下协议：
一、医疗事故概述
1.1事故发生时间：
1.2事故发生地点：
1.3患者姓名：
1.4患者年龄：
1.5患者性别：
1.6诊疗过程及事故经过：
二、医疗事故责任认定
2.1甲方在为患者提供医疗服务过程中，存在以下过错：
（1）；
（2）；
（3）；
2.2乙方认为甲方在为患者提供医疗服务过程中，存在以下过错：
（1）；
（2）；
（3）；
2.3双方经协商一致，认定甲方对本次医疗事故承担的责任比例为_____%。
三、赔偿金额及支付方式
3.1甲方同意向乙方支付医疗事故赔偿金人民币（大写）：____元整（￥____元）；
3.2赔偿金支付方式：
（1）甲方在本协议签订后____个工作日内，向乙方支付赔偿金总额的____%；
（2）剩余赔偿金总额的____%，在____年____月____日前支付。
四、双方声明和保证
4.1甲方声明和保证：
（1）甲方具备签订和履行本协议的合法资格；
（2）甲方签署本协议已获得必要的授权和批准；
（3）甲方签署本协议时，不存在任何可能导致本协议无效或无法履行的法律障碍。
4.2乙方声明和保证：
（1）乙方具备签订和履行本协议的合法资格；
（2）乙方签署本协议已获得必要的授权和批准；
（3）乙方签署本协议时，不存在任何可能导致本协议无效或无法履行的法律障碍。
五、保密条款
5.1双方同意对本次医疗事故及本协议的内容予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露；
5.2除非根据法律、法规、规章、政策的规定或应政府部门的要求，向有关政府部门报告或提供本协议的任何内容；
5.3如因违反本保密条款造成对方损失的，应承担相应的赔偿责任。
六、争议解决
6.1本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用法律；
6.2双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权将争议提交至甲方所在地人民法院诉讼解决。
七、其他条款
7.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份；
7.2本协议自双方签字（或盖章）之日起生效；
7.3本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。
甲方（盖章）：
乙方（签字）：
签订日期：____年____月____日
2024带目录带附件详细版医疗事故责任认定协议书
目录
一、医疗事故概述
二、医疗事故责任认定
三、赔偿金额及支付方式
四、双方声明和保证
五、保密条款
六、争议解决
七、其他条款
附件一：医疗事故经过详细描述
附件二：赔偿金额计算依据
附件三：双方签字盖章页
甲方（医疗机构）：
地质：
法定代表人：
乙方（患者/患者家属）：
地质：
法定代表人：
鉴于甲方为医疗机构，乙方为患者/患者家属，双方就医疗事故责任认定事宜，经友好协商，达成如下协议：
一、医疗事故概述
1.1事故发生时间：
1.2事故发生地点：
1.3患者姓名：
1.4患者年龄：
1.5患者性别：
1.6诊疗过程及事故经过：
二、医疗事故责任认定
2.1甲方在为患者提供医疗服务过程中，存在以下过错：
（1）；
（2）；
（3）；
2.2乙方认为甲方在为患者提供医疗服务过程中，存在以下过错：
（1）；
（2）；
（3）；
2.3双方经协商一致，认定甲方对本次医疗事故承担的责任比例为_____%。
三、赔偿金额及支付方式
3.1甲方同意向乙方支付医疗事故赔偿金人民币（大写）：____元整（￥____元）；
3.2赔偿金支付方式：
（1）甲方在本协议签订后____个工作日内，向乙方支付赔偿金总额的____%；
（2）剩余赔偿金总额的____%，在____年____月____日前支付。
四、双方声明和保证
4.1甲方声明和保证：
（1）甲方具备签订和履行本协议的合法资格；
（2）甲方签署本协议已获得必要的授权和批准；
（3）甲方签署本协议时，不存在任何可能导致本协议无效或无法履行的法律障碍。
4.2乙方声明和保证：
（1）乙方具备签订和履行本协议的合法资格；
（2）乙方签署本协议已获得必要的授权和批准；
（3）乙方签署本协议时，不存在任何可能导致本协议无效或无法履行的法律障碍。
五、保密条款
5.1双方同意对本次医疗事故及本协议的内容予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露；
5.2除非根据法律、法规、规章、政策的规定或应政府部门的要求，向有关政府部门报告或提供本协议的任何内容；
5.3如因违反本保密条款造成对方损失的，应承担相应的赔偿责任。
六、争议解决
6.1本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用法律；
6.2双方在履行本
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