教学查房左心衰.docx

活动类别教研室时间

参加人员

教学查房

ICU教研室2015年1月8日本院医师

轮科医师

ICU教学活动记录表

主持人承担科室地点

陈培贤医师、陈远平医师邹志育医师、江辉医师、

陈天明副主任医师

ICU

ICU病房及办公室

活动目的

病历摘要

通过查房，使所有临床医师掌握急性左心衰的重点查体方法、临床表现和特点，以及诊疗常规。

一、基本情况

患者，李伯恒，女，82岁，因“呼吸困难2小时余”入院，住院号：

二、病历特点

1、老年男性，急性发病；

2、患者于入院前2小时余无明显诱因突发胸闷，气促、呼吸困难，伴大汗淋漓、伴头晕，无头痛，无恶心、呕吐，无胸痛、咯血，无明显咳嗽咳痰，无畏寒、发热，休息后无缓解，到我院急诊就诊，予吸氧、心电监护、硝酸甘油等治疗，未见无缓解，为进一步治疗，急诊拟“急性左心衰”收住我科。起病以来，患者精神差，大小便未解；

3、既往多次类似病史发作，在我院住院，诊断为“左心衰、肺炎、高血压病、冠心病、2型糖尿病等”，长期服用药物（缬沙坦、通心络胶囊、格列齐特、双氢克尿噻）、否认有“肺结核、肝炎”等病史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详；

4、体查：BP142/73mmHg，P111次/分，R37次/分，T37.1℃，神志清，急性病容，端坐呼吸，对答切题，体查合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，皮肤湿冷，口唇及四肢末端发绀。双侧瞳孔等圆等到大，直径约2.5mm，对光反射灵敏。气管居中，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，可闻及细湿罗音及散在哮鸣音，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，中腹可见一纵性手术瘢痕，全腹无压痛及反跳痛。双下肢无浮肿，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

5、辅查：急诊查心电图示：窦性心动过速，陈旧性（？）下壁心肌梗塞，中度ST压低。

三、初步诊断

1、急性左心衰

2、肺部感染？

3、高血压病

4、2型糖尿病

5、结肠癌术后

分 1.

析 2.

思 3.

考 4.

题

急性左心衰的概述？急性左心衰的病因？

急性左心衰的临床表现有哪些？急性左心衰的治疗有哪些？

教 一、病房内

学 1. 顺序进入病房

查 2. 听取管床医师汇报病历、同时检查病历

房 3. 住院医师补充入院后治疗

具 4. 住院医师进行有重点的体格检查

体 5. 必要时纠正体检手法和顺序

过 6. 返回医生办公室进行查房分析讨论讲解总结程

二、办公室

（一）就坐，解释查房目的

（二）查房方面

1、讲解重点体检方法。

什么是急性左心衰的“重点查体”？

【解释】在诊断明确和已知，在已经进行过全面查体的基础上，为了迅速了解患者状态、掌握病情而进行的、对选择治疗方法和判断预后有重要价值的选择性心血管系统体格检查。

急性左心衰“重点查体”的内容和顺序？

【解释】自然状态、生命体征、意识与智能、心血管系统相关的选择检查。此外，存在意识障碍、休克、昏迷的患者，病程记录中常难以发现，不利于了解入院与恢复状况。

2、对病历存在问题提出意见：如现病史、心血管系统体检记录、目前治疗方面的不足。对目前的诊断提供意见。

3、住院医师提出目前患者存在的仍需进一步治疗的问题

4、提出本次查房的治疗意见，解释原因

（三）查房的教学内容

1、提问住院医师：急性左心衰的概述？

【解答】：急性左心衰是急性左心心功能不全的简称，有劳累后呼吸困难或夜间阵发性呼吸困难的病史，有高血压、肺炎、过度输液等诱因。临床表现为严重呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫样痰，强迫坐位、大汗、口唇轻微发绀、两肺底可听到水泡音等，病情危急，可迅速发生心源性休克、昏迷而导致死亡。

2、提问住院医师：急性左心衰的病因？

【解答】：急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌缺血或梗死断裂、室间隔破裂穿

孔。

高血压心脏病血压急剧增高，原有心脏基础上出现快速心律失常，输液过多

过快等。

感染性心内膜炎致瓣膜穿孔、腱索断裂致急性二尖瓣返流。

3、提问住院医师：急性左心衰的临床表现有哪些？

【解答】：具体表现如下：

教 (1)疲劳乏力：平时四肢无力一般体力活动即感疲劳乏力是左心衰竭的早学 期症状

查

呼吸困难：是左心衰竭时较早出现和最常见的症状为肺淤血和肺顺性降

房

具 低而致肺活量减少的结果呼吸困难最初仅发生在重体力劳动时休息后可自行

体缓解称为“劳力性呼吸困难”随着病情的进展呼吸困难可出现在较轻的体力过活动时劳动力逐渐下降有的则表现为阵发性夜间呼吸困难通常入睡并无困难程但在夜间熟睡后突然胸闷气急而需被迫坐起轻者坐起后数分钟可缓解但有

的伴阵咳咳泡沫痰若伴有哮喘可称为心源性哮喘重者可发展为肺水肿夜间阵发性呼吸困难的发生机制可