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区域慢病健康管理系统需求说明

一、项目背景

根据国家公立医院改革“分级诊疗，首诊在基层”和数字健康、社区医疗服务以及

疾病预防控制三大基层工作重点，基层医疗机构承担着慢性病诊疗与预防的工作职能，

但目前我区医疗卫生机构功能薄弱，慢性病基本医疗和基本公卫融合度低，基层医疗卫

生机构慢性病管理绩效考核评价体系缺乏信息化管理途径导致医生工作效率低，居民就

医满意度低，基层首诊率低

通过信息化支撑和服务流程再造，积极探索临床诊疗和随访管理一体化路径，持续

改进基层慢性病诊疗同质化水平和诊间管理规范化水平，不断提升慢性病诊疗管理的效

率性和真实性，实现医防有效融合。

二、建设目标及建设内容

全市统筹推进加强高血压糖尿病全周期管理推进分级诊疗改革，提升全市特别是基

层医疗机构的慢病管理能力，达到“两慢病”患者在基层医疗卫生机构门诊就诊率提高

到70%以上，二级及以上医院向基层机构转诊“两慢病”患者人数年增长率在10%以上，

“两慢病”基层规范管理服务率稳定在60%以上，血压、血糖控制率稳定在45%以上和

40%以上；稳定期“两慢病”患者在二级及以上医院门诊就诊占比下降，“两慢病”患者

并发症发病率有所下降。

项目建设规模：覆盖全区所有参与慢病医疗、管理、服务的医疗卫生机构。

建设内容包括：打通市健