常见心脏手术患者的麻醉管理.ppt

冠心病冠状动脉搭桥术的麻醉管理第31页,共56页，2024年2月25日，星期天麻醉管理的原则氧供（↑）：血管内径（扩张）舒张压↑-室壁压↓血红蛋白↑氧需（↓）心肌耗氧量（收缩力↓、HR↓)室壁张力↓心肌O2供O2需第32页,共56页，2024年2月25日，星期天搭桥术中监测应注意的事项ECG：必须动态观察ST-T改变，但需注意心脏位置改变后心向量的变化血流动力学监测：BP、CVP、PAP、PAWP、CO（动态观察CCO更有价值）、SVR、PVR心肌氧耗监测：RPP=HR×ABG宜12000，MAP/HR宜1经食管超声心动图：可观察心室壁运动更早发现心肌缺血，在翻动心脏时可观察到瓣环位置改变、瓣膜返流，可作为血容量监测的指标，还可发现心脏内气栓、血栓等异常情况第33页,共56页，2024年2月25日，星期天麻醉注意事项目的保持血流动力学稳定，避免过度应激（避免过浅）或过度抑制麻醉方法：全身麻醉有限使用G+E复合硬膜外麻醉有利有弊利点：T段硬膜外阻滞改善冠状动脉血流，减慢心率，便于术后镇痛，有利于改善氧供需平衡弊点：增加术中血压波动，潜在硬膜外腔出血的危险第34页,共56页，2024年2月25日，星期天术中注意点麻醉诱导、锯胸骨避免浅麻醉；麻醉诱导后、心包切开后防治低血压、心律失常；避免过度通气所致冠状动脉痉挛及低血钾非CPB心脏跳动下CABG（OPCAB）：避免CPB对机体的不利，其优点有：缩短手术时间、减轻CPB导致的SIRS，降低多脏器功能损害及凝血功能紊乱的发生率OPCAB对包括麻醉医师在内的手术团队提出了更高的技术要求第35页,共56页，2024年2月25日，星期天瑞士国家成人心脏病中心的资料（2004年）OPCAB传统CPB下CABG死亡率2.3%2.9%并发症8%12%第36页,共56页，2024年2月25日，星期天在跳动的心脏上操作

外科医师面临两个问题如何限制心脏活动以获得满意的吻合部位的暴露？如何在冠状动脉血流阻断期间预防心肌缺血？第37页,共56页，2024年2月25日，星期天暴露心脏血管的方法用稳定撑开器固定心室壁第38页,共56页，2024年2月25日，星期天心脏被移位心室壁受压心尖处于最高为第39页,共56页，2024年2月25日，星期天静脉回流障碍BP↓心脏的移位血流动力学不稳定瓣膜位置改变MR/TRBP↓心尖位置最高（向上射血需要更多容量）心肌缺血加重为了显露心脏血管，外科医师使心脏移位、心室受压是不可避免的，但是轻柔的外科操作对稳定血流动力学非常重要适度的Trendeleburg体位、补液增加对应措施第40页,共56页，2024年2月25日，星期天OPCAB术中体位变化第41页,共56页，2024年2月25日，星期天肝素1-1.5mg/Kg（标准体外循环的1/3）使ACT300s，术中每30min复查必要时追加肝素用swanganz行持续心排血量和SvO2监测有益于对术中情况的判断维持收缩压对增加血流动力学的稳定性是有益的有时需要α受体兴奋药和正性肌力药物维持心排血量，如去氧肾上腺素，有时使用正性肌力药物是必需的如果正性肌力药物使用超过最小剂量5-10min后，应当强调建议转入CPB下手术必要时可插入IABP支持循环第42页,共56页，2024年2月25日，星期天OPCAB术中防止心肌缺血的措施吻合中可用“分流”技术,允许少量血流维持冠状动脉的灌注，可预防节段性室壁运动异常，使ST段正常化吸入异氟醚或七氟醚麻醉(30min)有心肌缺血预处理作用，可增强心肌对缺血的耐受性第43页,共56页，2024年2月25日，星期天OPCAB术中防止心肌缺血的措施围术期应用β-受体阻断药已显示其为最有效的预防措施。α2-受体兴奋药如可乐定可能有益。术中应用短效β1-受体阻断药，如艾司洛尔，单次用药后持续给药对控制心率是非常有