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口腔种植知情同意书

患者姓名：性别：年龄：身份证号

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患者既往患病史

治疗方案：

拟定手术方式：牙种植体植入术,拟定麻醉方式：局部浸润麻醉。

种植牙作为牙齿修复方案之一，需要一定的时间和规范流程的治疗，请如实告知患者本人身体疾病情况，以帮助医生为您做合适的治疗，如有隐瞒或不实造成的不良医疗后果，应有本人负责。

牙缺失治疗包括活动义齿、传统固定义齿和种植牙治疗，这些治疗只能部分恢复缺失牙功能，患者自愿选择种植治疗方式修复缺牙。

常规种植牙治疗全过程需要2月至6月时间，涉及组织缺损、骨组织或软组织移植、全口种植等复诊治疗需要更长时间。选用即刻种植、即刻修复和显微美学等新技术将改变治疗程序。

患者了解到：下列疾病或症状对种植牙治疗有不同程度的不利影响，需要治疗缓解后或严格监控下才可接受本治疗，但会增加口腔种植治疗风险；严重糖尿病，感染，激素水平异常，心脑血管疾病，出血性疾病，精神障碍，药物依赖，大量吸烟，药物过敏，高血压，严重牙周病，紧咬牙，夜磨牙，张口度异常、患有较严重全身疾病的患者，如近期内出现心肌梗塞、植入有人工心脏瓣膜，血友病，再生障碍性贫血、白血病、类风湿、风心病、甲亢、癫痫、代谢障碍性疾病等等，由于人体的复杂性和个体差异，虽术前常规检查未发现手术禁忌。但仍存在因各种原因而改变治疗方案或中断治疗的可能性。

由于缺牙导致的对颌牙伸长、邻牙倾斜以及其他原因，治疗过程中存在这些问题的天然牙可能需要更适当调磨（严重者需要根管治疗）。

治疗期间和完成后，患者任何不适需及时通知医生，以便及时处理，否则因延误时机，有可能导致种植体松动、疼痛、甚至需拔除等严重后果。术后存在手术部位血肿、肿胀、感染等可能，建议患者手术后进行预防性抗感染治疗，必要时静脉输液治疗。

患者了解到：目前人工牙种植10年平均成功率大于90%高于传统的活动义齿和固定义齿。以下因素会增加种植体松动脱落风险，降低预期治疗效果；局部骨质条件差、种植手术区意外创伤、患者愈合能力不良、吸烟且每日5支以上；术中术后新发全身疾病或原有的全身疾病加重、口腔卫生长期维护不力、不定期或及时复诊、义齿咀嚼不当使用（如偏硬食物喜好、夜磨牙、紧咬牙习惯等）；患者全身健康的剧烈变化等（如未治疗糖尿病、甲亢等）。治疗完成后，患者需要按照医师要求定期复诊，以便检查发现肯可能出现的潜在问题并及时处理。种植义齿戴用过程中患者发现种植体松动、义齿任何部件松动或其他异常情况，均应暂时避免使用义齿并尽快复诊，及早解决。

在牙种植治疗期间和完成后，患者按照医嘱进行口腔卫生护理，并定期进行种植体周围炎预防治疗，将有效延长种植体寿命。我院承诺，只要患者定期进行（每年至少一次，牙周炎患者每年至少二次）种植体周围炎的维护治疗，五年内出现非患者原因的种植体脱落，可免费再次种植治疗，患者仅需承担人工骨粉、生物膜等必要材料费、检查检验费。如果患者未按要求定期复诊，将不享受此待遇。

由于失访、外伤、继发性损害、病史叙述失实等患者原因出现种植体脱落，我院概不承担责任。

如术中发现软硬组织有不同程度缺损时，手术医师需要进行骨组织引导再生、骨移植、上颌窦提升手术等，产生的额外费用需要患者承担。

患者的具体手术方案，系该治疗小组经会诊讨论制定，讨论认为根据国际种植学会SAC种植难度分类，本次治疗难度属于一级别种植体植入术。

手术后患者接受某些特殊检查治疗如微波、MRI等治疗技术，应告知医生种植治疗病史。

患者自愿选择种植体（种植牙治疗不属医保范围），需要支付下列费：

一丶种植手术基础套餐价格

类别

系统（赠送普通基台）

价格

选择请勾选

经济型

□

实用型

□

二丶检查（照片和CT）、检验（查血）费

为保证你的安全，种植术前要求做必须的检查，费用约为：元（术后复查根据情况还可以再行检查）。

三、种植上部牙冠（修复体）和特殊基台价格

种类

特点

价格（颗）

选择请勾选

临时牙冠

临时过渡使用

□

普通烤瓷冠

可能引起牙龈变色

□

纳米烤瓷冠

经济适应

□

国产氧化锆全瓷冠（亮瓷）

无金属刺激

□

国产氧化锆全瓷冠（晶瓷）

无金属刺激

□

日本氧化锆全瓷冠（钰瓷）

无金属刺激

□

德国氧化锆全瓷冠（贝瓷）

无金属刺激

□

德国氧化锆全瓷冠（臻瓷）

无金属刺激

□

美国氧化锆全瓷冠（Lava）

无金属刺激

□

特殊基台

特殊要求时使用

□

种植覆盖（全口）义齿