恶性黑色素瘤治疗进展.ppt

目前黑色素瘤免疫治疗有两大药——PD-1抗体（nivolumab、Pembrolizumab）、CTLA-4抗体（nivolumab），PD-1抗体单药Pembrolizumab用于初治的晚期黑色素瘤有效患率达50%以上，有效患者的PFS将近1年。Nivolumab和ipilimumab均是单克隆抗体，分别阻断了不同的免疫检验点，PD-1和CTLA-4。这两种治疗方法，同为检验点抑制剂，从本质上提高了免疫系统抗击肿瘤的能力。黑色素瘤免疫治疗再续“神话”第20页,共31页，2024年2月25日，星期天病例：病例一位患有转移性黑色素瘤的49岁女病人，左胸下有一个具大有蒂的坏死性肿瘤，在进行一个剂量的试验性结合免疫治疗3周后，肿瘤消失了。“纽约一分钟”是一个美国标语，意味着非常短暂或极度压缩的时间：第21页,共31页，2024年2月25日，星期天肿瘤消失的程度和速度难以置信结合了两个免疫检查点阻断剂——PD-1抑制剂（nivolumab，按3mg每公斤体重的剂量）和CTLA-4抑制剂（ipilimumab，按1mg每公斤体重的剂量）。联合免疫治疗使生存达到新高度第22页,共31页，2024年2月25日，星期天治疗前后的黑色素瘤患者CT扫描根据BBC的报道，英国医生针对945名病人进行的一项临床试验显示，服用“Ipilimumab和Nivolumab”药物的病人中，58%的晚期黑色素瘤患者的肿瘤面积在1年内至少缩小了1/3。第23页,共31页，2024年2月25日，星期天黑色素瘤免疫治疗再续“神话”?今年的ASCO会议的一项PD-1单抗(nivolumab)联合CTLA-4单抗(ipillimumab)的临床研究结果延续了这样的神话研究入组了945例经治的晚期黑色素瘤患者，随机接受ipilimumab、nivolumab或两药联合治疗。两药联合、nivolumab、ipilimumab三组的缓解率分别为57.6%、43.7%、19%。联合组平均肿瘤负荷退缩率（反应程度）为52%，单药nivolumab为34%。与之相比，接受单药ipilimumab的患者肿瘤总负荷增加了5%。第24页,共31页，2024年2月25日，星期天全身治疗北美、欧洲和澳大利亚已批准易普利姆玛用于不能手术切除的或转移性黑色素瘤患者（3mg/Kg，给药4次，每次间隔3周）。然而，因3-4级不良事件的高发生率（56%）特别是转氨酶升高的肝毒性增加，易普利姆玛联合达卡巴嗪没有被广泛使用。FDA批准易普利姆玛带有黑框警告，提示可能有严重的、致命的、免疫介导的不良反应，最常见的是小肠结肠炎、肝炎、皮炎和神经内分泌疾病（如垂体炎、甲状腺炎）。药品包装上建议出现这种严重反应后，永久终止输注，全身大剂量应用皮质激素治疗。第25页,共31页，2024年2月25日，星期天虽然联合用药的有效率显著高于单药，但毒副反应也明显增高。由于副作用，联合用药方案无法作为一线治疗方案。此毒副作用风险如何克服？是先用单药还是一开始就联合用药？这都是未来亟待解决的问题。目前看来，单药应用更有前景，联合用药可能是单药失败后才会考虑。免疫治疗药物已经为黑色素瘤治疗带来了革命性变化，现在我们看到了免疫联合治疗的威力。但是我们也应该看到，nivolumab与ipilimumab联合也带来了更大的副作用，这可能抵消一部分患者的收益。医生和患者经需要谨慎选择，权衡利弊。第26页,共31页，2024年2月25日，星期天另外，今年ASCO会议报道pembrolizumab治疗晚期黑色素瘤的655例患者的最终结果：总体有效率为34%(其中未经过ipillimumab治疗组的为38%)，总体PFS为5.6月，中位起效时间为2.8月(1.6-19.3月)，80%有效患者的PFS已超过15个月。该两项研究显示免疫靶向药物的联合治疗的有效率高于单药，副反应明显增高。免疫靶向治疗的联合可能是未来趋势，另外免疫治疗的起效时间仍然是个难题，严重考验着医生和患者的治疗信心、耐心和经济实力。第27页,共31页，2024年2月25日，星期天其他疗法即使所有新药物均可获得，疾病负担和/或生物性侵占仍是转移性黑色素瘤选择治疗方案的关键点。进展期黑色素瘤的治疗选择有赖于临床试验的结果。目前，化疗药物仅用于（靶向）治疗不起作用时。大型随机试验中，与「老」标准治疗（达卡巴嗪）相比，唯一改善PFS（无进展生存期）的化疗药物是白蛋白结合型紫杉醇，这可作为附加选择。也有报道卡铂和紫杉醇有治疗活性。第28页,共31页，2024年2月25日，星期天第29页,共31页，2024年2月25日，星期天?关于Ipil