妊娠合并甲状腺疾病诊治指南解读.ppt

*妊娠期亚临床甲减的治疗与妊娠期临床甲减相同。推荐3-4（推荐级别：B）：妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。L-T4的治疗剂量可能小于临床甲减。可以根据TSH升高程度，给予不同剂量L-T4治疗。**L-T4的起始剂量可以根据TSH升高程度选择。TSH妊娠特异参考值上限，L-T4的起始剂量50μg/天；TSH8.0mIU/L，L-T4的起始剂量75μg/天；TSH10mIU/L，L-T4的起始剂量100μg/天。根据TSH的治疗目标调整L-T4的剂量。**妊娠期母体和胎儿对甲状腺激素的需求增加。健康的孕妇通过下丘脑-垂体-甲状腺轴的自身调节，可增加内源性甲状腺激素的产生和分泌。母体对甲状腺激素需要量的增加发生在妊娠4-6周，以后逐渐升高，直至妊娠20周达到稳定状态，持续保持至分娩。所以，正在治疗中的甲减妇女，妊娠后L-T4的剂量需要增加，大约增加30-50%。**由于甲状腺切除和131碘消融术引起的临床甲减可能需要更大剂量。有这张图可以看出特殊人群对L-T4治疗剂量的需求。一方面，各亚组人群对L-T4的需求都是随着妊娠进展而增多的。另一方面，接受过GD或甲状腺肿治疗的患者对L-T4的剂量需求较其他亚组人群来说要高许多。**甲减妇女一旦怀孕立即增加L-T4剂量可显著有效降低孕早期TSH水平。Yassa等进行的TheTHERAPY研究结果显示，妊娠期L-T4剂量≥100?g/d，妊娠期间初始L-T4校正后，TSH0.5mIU/L的可能性增加至原来的5.6倍。研究设计：前瞻性研究，共纳入60例准备怀孕的甲减妇女。患者一旦怀孕，随机增加L-T4剂量（2倍或3倍）。**美国波士顿的一项RCT研究提示，最简单的方法是：每周立即额外增加2天的剂量（即较妊娠前增加29%）。这种方法能够尽快有效地防止T1期发生低甲状腺素血症。因此，指南推荐甲减合并妊娠后应立即增加L-T4剂量。推荐2-7（推荐级别：B）：：临床甲减妇女怀孕后L-T4替代剂量需要增加大约25-30%。根据上述的血清TSH治疗目标及时调整剂量。**临床甲减妇女在什么条件下可以怀孕？临床甲减妇女计划怀孕，需要通过L-T4替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常。具体治疗的目标是：血清TSH2.5mIU/L，更理想的目标是达到TSH1.5mIU/L。虽然这两个控制水平的妊娠结局没有差别，但是后者妊娠早期发生轻度甲减的风险进一步降低。推荐2-6（推荐级别：B）：已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控制在0.1-2.5mIU/L水平后怀孕。**妊娠前TSH水平影响孕早期L-T4剂量的增加。Abalovich等进行的一项回顾性研究，纳入53例妊娠前已经开始服用L-T4的妇女进行研究，结果显示，TSH0.10-1.2mIU/L组需要增加L-T4剂量的患者比例仅17.2%，显著低于TSH1.21-2.4mIU/L组的50.0%。研究结果提示：甲减妇女计划妊娠时，血清TSH正常范围不应超过1.2mIU/L。**应对临床甲减孕妇进行监测。临床甲减患者怀孕后，在妊娠前半期应当每4周监测一次包括血清TSH在内的甲状腺功能，根据控制目标，调整L-T4剂量。在妊娠26-32周应当检测一次血清甲状腺功能指标。推荐2-8（推荐级别：A）：临床甲减孕妇妊娠前半期（1-20周）甲状腺功能的监测频度是每4周一次。在妊娠26-32周应当检测一次血清甲状腺功能指标。**有研究结果显示，每4周检测一次甲状腺功能，可以检测到92%异常值。若每6周检测一次甲状腺功能，仅能发现73%异常值。因此，对于妊娠前半期血清TSH水平监测频率，每4周监测1次由于每6周监测1次。

**妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致。所以，产后6周母体血清TSH水平应下降至妊娠前水平，增加的L-T4剂量也应当相应减少。临床甲减孕妇产后L-T4剂量应恢复至孕前水平。推荐2-9（推荐级别：B）：临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平，并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T4剂量。**什么是妊娠期单纯低甲状腺素血症，指南也明确给出了定义。推荐4-1（推荐级别：B）：血清FT4水平低于妊娠期特异参考值的第10个（P10）或者第5个百分位点（P5），血清TSH正常（妊娠期特异参考值的2.5th―97.5th），可以诊断为低甲状腺素血症。单纯性低甲状腺激素血症是指甲状腺自身抗体阴性。**影响正常人群TSH测定值的因素包括所在地区的碘营养状态和测定试剂。采用DPC试剂、Abbott试剂、Roche试剂和Bayer试剂的孕早期TSH参考值上限分别为3.93、3.60、5.17、4