健康档案共享文档规范 第1部分：个人基本健康信息登记20150105.doc

WS/TXXXXX.1—XXXX

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ICSFORMTEXT11.020

FORMTEXTC07

FORMTEXT

FORMTEXTWS

中华人民共和国FORMTEXT卫生行业标准

FORMTEXTWS/TFORMTEXTXXXXX.1—FORMTEXTXXXX

FORMTEXT

FORMTEXT健康档案共享文档规范

第1部分：个人基本健康信息登记

FORMTEXTSpecificationforsharingdocumentofresidentshealthrecord—

Part1：Personalbasichealthinformationregistration

FORMTEXT

FORMDROPDOWN

FORMTEXT

XXXX-FORMTEXTXX-FORMTEXTXX发布

XXXX-FORMTEXTXX-FORMTEXTXX实施

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布

WS/TXXXXX.1—XXXX

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目次

TOC\h\z\t前言、引言标题,1,参考文献、索引标题,1,章标题,1,参考文献,1,附录标识,1,一级条标题,3前言 II

1范围 1

2规范性引用文件 1

3术语和缩略语 1

4文档内容构成 1

5文档头规范 2

5.1文档活动类规范 2

5.2参与者类规范 3

5.3关联活动类规范 5

6文档体规范 5

6.1文档体章节构成 5

6.2实验室检查章节 5

6.3费用章节 6

6.4过敏史章节 7

6.5职业暴露史章节 8

6.6既往史章节 9

6.7家族史章节 12

6.8遗传病史章节 13

6.9残疾史章节 13

6.10生活环境章节 14

附录A（资料性附录）个人基本健康信息登记文档示例 17

前言

本标准按照GB/T1.1—2009给出的规则起草。

WS/TXXXXX《健康档案共享文档规范》分为以下二十部分：

——第1部分：个人基本健康信息登记；

——第2部分：出生医学证明；

——第3部分：新生儿家庭访视；

——第4部分：儿童健康体检；

——第5部分：首次产前随访服务；

——第6部分：产前随访服务；

——第7部分：产后访视；

——第8部分：产后42天健康检查；

——第9部分：预防接种报告；

——第10部分：传染病报告；

——第11部分：死亡医学证明；

——第12部分：高血压患者随访服务；

——第13部分：2型糖尿病患者随访服务；

——第14部分：重性精神疾病患者个人信息登记；

——第15部分：重性精神病患者随访服务；

——第16部分：成人健康体检；

——第17部分：门诊摘要；

——第18部分：住院摘要；

——第19部分：会诊记录；

——第20部分：转诊(院)记录。

本部分为WS/TXXXXX的第1部分。

本部分起草单位：第四军医大学卫生信息研究所、华中科技大学同济医学院、上海疾病预防控制中心、国家卫生和计划生育委员会统计信息中心。

本部分的主要起草人：刘丹红、王霞、杨鹏、潘峰、沈丽宁、吴凡、夏天、胡建平、汤学军、张黎黎。

健康档案共享文档规范第1部分：个人基本健康信息登记

范围

WS/TXXXXX的本部分规定了个人基本健康信息登记的文档模板、文档架构的要求以及对文档头和文档体的一系列约束。

本部分适用于个人基本健康信息登记文档的应用。

规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

WS/TXXXXX卫生信息共享文档编制规范

术语和缩略语

WS/TXXXX卫生信息共享文档编制规范界定的以及下列术语和缩略语适用于本文件。

文档内容构成

业务文档内容构成见表1，文档示例见附录A。

业务文档内容构成

文档构成

信息模块

基数

文档头

文档活动类信息

1..1

患者信息

1..1

创作者信息

1..1

数据录入者信息

0..1

文档管理者信息

1..1

关联活动信息

0..*

文档体

实验室检查章节

1..1

费用章节

0..1

过敏史章节

0..1

职业暴露史章节

0..1

既往史章节

0..1

家族史章节

0..1

遗传病史章节

0..1

残疾史章节

0..1

生活环境章节

0..1

文档头规范

文档活动类规范

文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系见表2。

文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系

元素名称

基数

说明与描述