经营性自建房安全隐患排查表(1).pdfVIP

附件2

经营性自建房安全隐患排查表

排查人（签字）：业主（签字）：排查日期：

市县（市、区）乡（镇、街道）

地址

村（社区）组路（街、巷）号栋

产权人（使统一社会

身份证号

用人）姓名信用代码

□国有土地□居住用地□商住用地□商业用地□国有非建设用地其他）

土地性质

□集体土地（□宅基地集体建设用地集体非建设用地其他）

□砌体结构（预制板□现浇板□木或轻钢楼屋盖□石板或石条）

结构类型底部框架-上部砌体结构钢筋混凝土结构□钢结构□木（竹）结构

□土木/石木结构□混杂结构□窑洞□其他

□建设用地规划许可证□国有土地使用权证□集体建设用地使用权证

已取得的行□宅基地批准书□建设工程规划许可证□施工许可证□乡村建设规

政许可（多划许可证□不动产登记□市场主体登记（工商执照）□经营许可证（经营

选）许可行业：）

□以上手续均无

违法建设（违法占地□违法新建□违规改扩建□违规

违法建设和□是改变用途）

违法审批□否违法审批(□违法用地审批□违法规划审批□违法建设

审批□违法经营许可)

□未发现安全

□暂无危险房屋（未发现安全隐场址及地基隐患

患、基本安全）基础安全排查□一般安全隐患

综合结论□潜在危险房屋（存在一般安全□重大安全隐患

（排查初判隐患、需要安全鉴定）

/复核评估□危险房屋（存在重大安全隐患、□未发现安全

判定）不安全）上部结构安全隐患

（由场址及地基基础安全排查和上部结构安排查□一般安全隐患

全排查综合判定）□重大安全隐患

经营性自建房安全隐患排查表（续1）

一、资料收集

《经营性自建房安全隐患排查基本信息表》信息与实际相符□是□否

岩土工程勘察报告□有□无

设计资料□有□无

工程竣工验收资料□有□无

房屋使用