医师定期考核表简易程序.pdfVIP

医师定期考核表（简易程序）考核年度

姓名性别出生年月年月

学历毕业学校

相

参加工作

工作单位年月

时间片

医师资格证

取得时间年月

书编码

医师执业证

取得时间年月

书编码

在职/返

执业情况执业经历年执业范围

聘

受到的表彰、奖励

良好

医行为完成政府指令性任务

师记录

取得的科研技术成果

行

为

违反医疗卫生管理法规和诊

记

不良疗规范受到行政处罚、处分

录

行为情况

记录

发生医疗事故情况

医师申请简易本人签名：年月日

程序考核理由

执业机构评定意见：同意□不同意□

执业机构盖章年月日

本人签名：年月日

考核机构复核意见：同意□不同意

考工完成工作数量合格□不合格□

作完成工作质量合格□不合格□

核成完成政府指令性工作情况合格□不合格□

执业机构评定意见合格□不合格□

意绩

执业机构盖章年月日

评

见

定考核机构复核意见同意□不同意□

执业机构评定意见：合格□不合格□

职业执业机构盖章年月日

道德

评定

考核机构复核意见同意□不同意□

个

人

述

职

本人签名