基层医疗糖尿病病历模板.docx

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基层医疗糖尿病病历模板

一、病历首页

1.患者基本信息

（1）姓名：__________

（2）性别：男/女

（3）年龄：____岁

（4）出生日期：____年____月____日

（5）民族：_______

（6）婚姻状况：已婚/未婚/离异/丧偶

（7）职业：_______

（8）工作单位：_______

（9）住质：_______

（10）联系方式：_______

（11）就诊日期：____年____月____日

2.主诉

患者因“多饮、多尿、体重减轻”等症状就诊。

3.现病史

患者于____年前开始出现多饮、多尿、体重减轻等症状，伴乏力、视力模糊。曾在当地医院就诊，诊断为“糖尿病”，给予口服降糖药物治疗，但症状控制不佳。为进一步诊治，就诊于我院。

4.既往史

（1）高血压：有/无

（2）冠心病：有/无

（3）脑梗塞：有/无

（4）慢性阻塞性肺疾病：有/无

（5）慢性肾病：有/无

（6）慢性肝病：有/无

（7）结核病：有/无

（8）其他：_______

5.个人史

（1）吸烟：有/无，____年，____支/天

（2）饮酒：有/无，____年，____两/天

（3）药物过敏史：有/无，_______

（4）手术史：有/无，_______

6.家族史

（1）糖尿病：有/无

（2）高血压：有/无

（3）冠心病：有/无

（4）脑梗塞：有/无

（5）慢性阻塞性肺疾病：有/无

（6）慢性肾病：有/无

（7）慢性肝病：有/无

（8）结核病：有/无

（9）其他：_______

二、体格检查

1.体温：____℃

2.脉搏：____次/分

3.呼吸：____次/分

4.血压：____/____mmHg

5.身高：____cm

6.体重：____kg

7.体质指数（BMI）：____kg/m2

8.头颈部检查：无异常/异常（具体描述）

9.胸部检查：无异常/异常（具体描述）

10.腹部检查：无异常/异常（具体描述）

11.四肢检查：无异常/异常（具体描述）

12.神经系统检查：无异常/异常（具体描述）

13.眼底检查：无异常/异常（具体描述）

14.足部检查：无异常/异常（具体描述）

三、辅助检查

1.血糖：空腹血糖：____mmol/L，餐后2小时血糖：____mmol/L

2.糖化血红蛋白（HbA1c）：____%

3.血脂：总胆固醇：____mmol/L，甘油三酯：____mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇：____mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇：____mmol/L

4.肾功能：血清肌酐：____μmol/L，尿素氮：____mmol/L，尿酸：____μmol/L

5.肝功能：谷丙转氨酶：____U/L，谷草转氨酶：____U/L，总胆红素：____μmol/L，直接胆红素：____μmol/L

6.尿常规：尿糖：______，尿蛋白：______

7.心电图：正常/异常（具体描述）

8.眼底检查：正常/异常（具体描述）

9.足部检查：正常/异常（具体描述）

四、诊断

1.糖尿病：1型/2型

2.并发症：无/有（具体描述）

五、治疗方案

1.药物治疗：口服降糖药物/胰岛素（具体药物名称、剂量、用法）

2.饮食治疗：控制总热量，合理搭配膳食，低盐、低脂、低糖饮食

3.运动治疗：适当进行有氧运动，如散步、慢跑、游泳等

4.健康教育：加强糖尿病知识普及，提高患者自我管理能力

5.定期随访：监测血糖、血压、血脂等指标，调整治疗方案

六、转诊建议

1.转诊指征：出现严重并发症，如糖尿病酮症酸中毒、糖尿病足等

2.转诊医院：具备相应诊疗能力的二级及以上医院

3.转诊科室：内分泌科/糖尿病科

4.转诊注意事项：携带病历资料，提前预约挂号，告知患者转诊原因及目的

七、随访记录

1.随访日期：

在基层医疗糖尿病病历模板中，需要重点关注的细节是治疗方案。治疗方案直接关系到患者的病情控制和预后，因此在病历中应当详细记录，以便于医护人员和患者本人进行有效的疾病管理和治疗。

治疗方案详细补充和说明

1.药物治疗：

口服降糖药物：包括磺脲类、双胍类、α葡萄糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂等。这些药物的作用机制不同，有的促进胰岛素分泌，有的减少肝脏糖原的输出，有的延缓肠道对糖的吸收。选择哪种药物应根据患者的具体情况（如体重、肝肾功能、是否怀孕等）和医生的判断。需要详细记录药物的名称、剂量、用药时间和可能的副作用。

胰岛素：对于1型糖尿病患者和部分2型糖尿病患者，胰岛素治疗是必要的。胰岛素的种类繁多，包括速效、短效、中效、长效和预混胰岛素等。使用胰岛素的患者需要学会自行注射或使用胰岛素泵，并严格按照医嘱调整剂量。病历中应记录使用的胰岛素类型、剂量、注射时间及任何调整的指示。

2.饮食治疗：

控制总热量：根据患者的体重、年龄、性别和活动量