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社区医疗糖尿病病历模板
一、病历首页
1.患者基本信息
患者姓名：________________性别：____年龄：____岁
婚姻状况：____居住地质：________________
联系方式：________________病历编号：________________
2.主诉
患者因糖尿病就诊，主要症状为多饮、多尿、体重减轻等。
3.现病史
患者于____年前开始出现多饮、多尿、体重减轻等症状，当时未予以重视。此后症状逐渐加重，伴随便秘、视力模糊等。近期自觉体力下降，易疲劳。为进一步诊治，就诊于我院社区医疗中心。
4.既往史
既往体健，无高血压、冠心病、脑卒中等慢性病史。无手术、外伤史。无药物过敏史。
5.个人史
出生于____，籍贯____。职业____，文化程度____。生活习惯良好，不吸烟，偶尔饮酒。饮食偏油腻，喜食甜食。体力活动较少。
6.家族史
父亲患糖尿病，母亲体健。兄弟姐妹中有一人患糖尿病。
二、体格检查
1.一般情况
体温：____℃脉搏：____次/分呼吸：____次/分血压：____/____mmHg
体重：____kg身高：____cm体质指数（BMI）：____
2.皮肤、黏膜
全身皮肤黏膜未见黄染、出血点、瘀斑等。
3.淋巴结
全身浅表淋巴结未触及肿大。
4.头颈部
双眼视力：____/____，耳鼻喉未见异常。
5.胸部
心肺听诊未见异常，双肺呼吸音清。
6.腹部
腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。
7.四肢
四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。
三、辅助检查
1.实验室检查
（1）血糖：空腹血糖____mmol/L，餐后2小时血糖____mmol/L。
（2）血脂：总胆固醇____mmol/L，甘油三酯____mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇____mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇____mmol/L。
（3）肝功能：ALT____U/L，AST____U/L，总胆红素____μmol/L。
（4）肾功能：血尿素氮____mmol/L，血肌酐____μmol/L。
（5）尿液分析：尿糖____，尿蛋白____，尿酮体____。
2.心电图
未见明显异常。
3.眼底检查
未见明显异常。
四、诊断
1.疾病诊断
糖尿病（2型）
2.诊断依据
（1）患者有糖尿病典型症状：多饮、多尿、体重减轻。
（2）空腹血糖和餐后2小时血糖均超过正常值。
（3）患者有糖尿病家族史。
五、治疗方案
1.生活方式干预
（1）饮食：低脂、低糖、适量蛋白质饮食，控制总热量摄入。
（2）运动：每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动。
（3）体重控制：目标BMI为18.523.9。
2.药物治疗
（1）二甲双胍：每次0.5g，每日3次，餐后服用。
（2）阿卡波糖：每次50mg，每日3次，餐中嚼服。
3.血糖监测
定期监测空腹血糖和餐后2小时血糖，根据病情调整治疗方案。
4.健康教育
向患者普及糖尿病相关知识，提高自我管理能力。
六、随访计划
1.患者每3个月复诊一次，监测血糖、血压、血脂等指标。
2.根据病情调整治疗方案，包括药物剂量和生活方式干预。
3.定期进行眼底检查、心电图等辅助检查，评估并发症风险。
4.加强健康教育，提高患者对糖尿病的认识和自我管理能力。
本病历模板旨在为社区医疗糖尿病管理提供参考，实际应用中需根据患者具体情况进行调整。在诊治过程中，要注重综合管理，提高患者的生活质量。
社区医疗糖尿病病历模板
一、病历首页
1.患者基本信息
患者姓名：________________性别：____年龄：____岁
婚姻状况：____居住地质：________________
联系方式：________________病历编号：________________
2.主诉
患者因糖尿病就诊，主要症状为多饮、多尿、体重减轻等。
3.现病史
患者于____年前开始出现多饮、多尿、体重减轻等症状，当时未予以重视。此后症状逐渐加重，伴随便秘、视力模糊等。近期自觉体力下降，易疲劳。为进一步诊治，就诊于我院社区医疗中心。
4.既往史
既往体健，无高血压、冠心病、脑卒中等慢性病史。无手术、外伤史。无药物过敏史。
5.个人史
出生于____，籍贯____。职业____，文化程度____。生活习惯良好，不吸烟，偶尔饮酒。饮食偏油腻，喜食甜食。体力活动较少。
6.家族史
父亲患糖尿病，母亲体健。兄弟姐妹中有一人患糖尿病。
二、体格检查
1.一般情况
体温：____℃脉搏：____次/分呼吸：____次/分血压：____/____mmHg
体重：____kg身高：____cm体质指数（BMI）：____
2.皮肤、黏膜
全身皮肤黏膜未见黄染、出血点、瘀斑等。
3.淋巴结
全身浅表淋巴结未触及肿大
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