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《伤寒论》的辨证和用方思路

北京中医药大学教授郝万山

熟读经典多临床

明师指点悟性强

——这是中医临床家成才的基本条件

伤寒论的辨证思路

举例

发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（63）

下后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（162）

主证：汗出而喘

麻黄汤证：寒邪闭表，无汗而喘。

小青龙汤证：外寒内饮，不汗出而喘。

桂枝加厚朴杏子汤证：中风兼喘。

阳明热实迫肺证：汗出微喘。

主证：汗出而喘

麻黄汤证：寒邪闭表，无汗而喘。

用“汗出而喘”将其除外。

小青龙汤证：外寒内饮，不汗出而喘。

桂枝加厚朴杏子汤证：中风兼喘。

阳明热实迫肺证：汗出微喘。

病位：喘为邪气在肺，肺失宣降。

病性：汗出为里热逼迫津液外越。属邪热壅肺。

临床表现：发热、咳吐黄痰，甚至铁锈色痰。喘促胸闷，鼻翼煽动，心烦口渴，尿赤便干，舌红苔黄，脉滑而数。

治法用方：清热宣肺平喘，用麻杏石甘汤加减。

一、辨病辨证根据证候选方

12条：太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

135条：伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。

二、抓主症针对症状用方

?13条：太阳病，头痛，发热，汗出恶风者，桂枝汤主之。

?379条：呕而发热者，小柴胡汤主之。

三、抓病机根据病机用方

102条：伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。

100条：伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤。不差者，小柴胡汤主之。

乌梅丸治蛔厥，又主久利，治厥阴提纲证

白头翁汤现代用于治疗急性痢疾,急性结膜炎,颈淋巴结炎,急性乳腺炎,肋软骨炎,带状疱疹,急性肝炎,急性膀胱炎,急性泌尿系感染,急性盆腔炎,急性前列腺炎。

四、抓主症结合病机用方

主证病机临床应用

肿(四肢沉重疼痛)——水浸四肢用于治疗水肿

悸——水气凌心用于治疗心脏疾病

咳——水邪犯肺，肺失宣降用于治呼吸系统病

吐利——水邪浸渍胃肠用于治消化系统病

头眩——水邪上冒清阳用于治疗各类眩晕

动——水邪浸渍经脉肌肉用于治神经系统病

小便不利或利——肾阳虚气化失司或阳不摄阴

用于治疗肾病

用于治疗妇女白带清稀量多

但病机必须是阳虚水泛

五、抓副症探求病本选方

第156条：本已下之，故心下痞。与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。

六、遇疑难可以选用合方

?桂枝麻黄各半汤治疗表郁轻证

?桂枝二麻黄一汤治疗表郁轻证

?柴胡桂枝汤治疗太阳少阳同病

?桂枝汤可以看成是桂枝甘草汤和芍药甘草汤的合方

七、选成方少用自己组方

晋皇甫谧《针灸甲乙经序》：伊尹以亚圣之才，撰用《神农本草》以为《汤液》……仲景《论》广伊尹《汤液》为数十卷，用之多验。

班固《汉书?艺文志?方技略》载：经方十一家，其中有《汤液经法》32卷。

张仲景《伤寒杂病论集》：勤求古训，博采众方。

《伤寒论》六经实质研究

作为《伤寒论》的理论核心，六经辨证历来受到医家的高度重视。而对六经概念的理解，直接关系到对六经辨证体系的具体阐释和应用。因此，现代医家亦在继承前人成果的基础上，开展了大量的研究工作，取得了一定的成效。根据有关文献资料，我们可以看出，关于六经概念的现代认识，大约有以下几点：

一.六经经络说

早在宋时，朱肱明确指出伤寒六经即手足阴阳十二经脉，六经病证即是由风寒邪气侵犯经脉所致。其后，从其说者，代不乏人。时至今日，治伤寒学者，亦十分重视经络在六经辨证体系中的地位，认为经络的联系、沟通、交流、转化和促进等种种作用，充分体现了中医理论的整体观和辩证法思想。而经络学说的联系性，能够辩证反映出外感热病的阴阳表里寒热虚实的相互对立、依存及转化关系。因此，六经与经络学说密切相关，分之为十二经脉，合之则为六经。持这一观点的代表性医家有程门雪、刘渡舟教授等。

二.六经脏腑说

所谓六经脏腑说者，即认为六经实为相关脏腑之代称。其六经所指代之脏腑，并不一定是三阴三阳经脉所络属之脏腑，而是根据三阴三阳生理病理特点，进而推论其相关脏腑。如明·李时珍曰：“证虽属太阳，而肺实受邪也。”表明太阳所指代者，首先是肺脏，而并不以手太阳小肠和足太阳膀胱为其重心。盖肺主气属卫，外合皮毛，正与太阳主表的生理特性相合。现代亦有研究者认为①，三阴三阳的病理变化分别以心、肺、胃、胆、脾、肾、肝为基础，除此之外的病变都是演伸的。

三.六经气化说

六经气化说以《内经》标本中气理论为基础，强调人体与自然的关系，以整体恒动观为其基本特点。这一学说的代表性医家有张志聪、陈修园等。而现代医家对此学说，多置而不论。即若论及，也多强调脏腑功能，即